病例报告|表现为多系统萎缩小脑型脊髓小脑性共济失调8型1例

摘 要 报道1例表现为多系统萎缩小脑型的脊髓小脑性共济失调8型（spinocerebellar ataxia type 8，SCA8）患者。该患者为57岁男性，病程4年，以头晕、共济失调为首发症状，后出现自主神经功能障碍、快速眼动睡眠障碍等表现。神经系统查体提示自主神经功能障碍、眼球震颤、构音障碍、共济失调，颅脑核磁共振见脑干、小脑对称性萎缩及脑桥“十字征”。基因检测结果显示ATXN8OS的两个等位基因CTA/CTG重复次数异常增多，确诊为SCA8。治疗上予以改善共济失调、自主神经功能障碍等对症治疗后患者反应良好。SCA8为罕见的运动障碍性疾病，临床异质性高。本报道旨在提示临床医师，SCA8也可表现为自主神经功能障碍、共济失调、脑桥“十字征”等类似多系统萎缩小脑型的特点，临床工作中要避免误诊、漏诊。

关键词

脊髓小脑性共济失调8型；多系统萎缩小脑型；ATXN8OS基因；快速眼动睡眠障碍；自主神经功能障碍

脊髓小脑性共济失调8型（spinocerebellar ataxia type 8，SCA8）是由于13号染色体长臂21区的ATXN8OS基因非编码区CTA/CTG异常重复扩增导致的常染色体显性遗传性神经退行性疾病。SCA8发病率低、临床异质性和遗传异质性高，以成年期发病、缓慢进展性共济失调为主要特点^[1-2]。表现为自主神经功能障碍、核磁共振显示脑桥“十字征”的SCA8患者尤为罕见^[3]，极易误诊为多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）小脑型。本文报道1例表现为MSA小脑型的SCA8型患者，并描述其临床特征及转归。

1 临床资料

患者，男，57岁，右利手。因“头晕伴行走不稳4年”于2024年2月就诊。患者4年前无明显诱因下出现头晕，站立或行走时明显，卧位时症状减轻（于当地医院测卧位血压146 mmHg /102 mmHg，立位血压123 mmHg /91 mmHg）。症状缓慢进展并逐渐出现行走不稳、直线行走困难，平地行走或上下楼梯时无跌倒发作，伴有言语不清，偶见饮水呛咳。家属反映患者夜间睡眠常有梦呓、大声喊叫现象。尿频，大便尚正常。无嗅觉减退、肢体麻木、疼痛，无肢体不自主抖动等症状。起病后体质量无明显下降。2022年至今多次就诊于当地医院及复旦大学附属华山医院，诊断为“脊髓小脑性共济失调？多系统萎缩？”，予金刚烷胺、溴吡斯的明、辅酶Q10、帕罗西汀等治疗后头晕症状减轻，但行走不稳、双下肢无力、尿便障碍缓解不明显。患者既往高血压病史多年，平素血压控制可。否认长期吸烟、饮酒、接触毒物史。父母非近亲结婚，有一弟弟48岁、女儿32岁，均未出现共济失调等临床症状（患者父母已过世，弟弟、女儿拒行SCA8基因检测）。

专科检查：意识清醒，定向力、记忆力、语言理解、视空间及执行功能、言语流畅性大致正常。双眼活动自如，水平眼震，构音障碍，言语欠清晰、吐字稍笨拙，咽反射存在。四肢肌力5级，肌张力正常。双手快速轮替完成欠佳，双侧指鼻试验、指指试验稍差。宽基步态，直线行走不能，闭目难立征阳性。感觉检查未见明显异常，腱反射对称，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：颅脑核磁共振平扫见脑干、小脑对称性萎缩，脑桥“十字征”（图1）。SCA1、2、3、6、7、8、10、12、17、36、DRPLA常染色体显性遗传共济失调亚型及FRDA常染色体隐性遗传共济失调的亚型基因检测，结果显示：患者ATXN8OS的两个等位基因（CTA·TAG）_n（CTG·CAG）_n重复次数分别为28和107次，其中一个等位基因重复次数超出正常范围（正常人该序列的重复次数≤50次），表现出SCA8的致病特征。

图1   颅脑核磁共振示脑干、小脑对称性萎缩，脑桥“十字征”Fig.1   Brain MR showed atrophy of the brainstem and cerebellum and the “hot cross bun”sign

予多巴丝肼、帕罗西汀、辅酶Q10、溴吡斯的明、维生素B6口服，患者头晕、共济失调稍有减轻，可自行缓慢行走，主观疗效轻度改善。

2 讨论

SCA8于1999年被首次描述，是一组罕见的常染色体显性遗传病^[4]，起病年龄大多在30~50岁^[5]。SCA8的临床特点为成年起病、缓慢加重的小脑性共济失调、构音障碍、眼球震颤。其他表现包括认知障碍、神经精神症状等^[4,6-8]。此外，也有少数非典型SCA8特征的患者病例报道，如婴儿期或青少年期发病^[9]、皮质基底节变性表型^[10]、肌阵挛发作表型^[11]、多系统萎缩表型、进行性核上性麻痹表型等^[12-14]。SCA8具有较高的临床异质性和遗传异质性，仅凭临床症状来诊断十分困难，确诊依赖于ATXN8OS基因CTA/CTG异常重复扩增序列的检出。

本例53岁起病，初期表现为头晕、直立倾斜试验阳性（血压下降≥20 mmHg/10 mmHg）、共济失调，症状进展缓慢并出现脑干、小脑萎缩、脑桥“十字征”等表现。根据国际MDS运动障碍协会多系统萎缩诊断标准^[15]及《多系统萎缩诊断标准中国专家共识（2022）》^[16]，其符合MSA的核心表现。最初我们推断患者很可能是MSA小脑型。在多系统萎缩小脑型病例中，病程的进展往往预示显著加重的运动障碍和平衡障碍等。但本例随着病程延长，患者运动功能得到较好保留，具体表现为能独立行走及上下楼梯。这使得我们对其MSA小脑型的诊断存疑。值得注意的是，除了MSA外，多种SCA也可能存在自主神经功能障碍^[5]，多系统萎缩小脑型患者发生眼震和快速眼动睡眠障碍比例为30%~50%^[17]，SCA患者眼震和快速眼动睡眠障碍的发病率为25%~50%^[18-19]，二者相仿。且脑桥“十字征”不是MSA的特异性表现，约8.7%的SCA患者也会出现脑桥“十字征”^[20-22]。此外，患者虽否认家族史，但其父母去世，且患者弟弟、女儿不同意基因检测，故无法确认其亲属是否为致病基因携带者。为明确诊断，患者进行SCA相关基因检测，证实为MSA表型的SCA8患者，其携带CTA/CTG异常拷贝次数为107次，达到SCA8的诊断标准，诊断明确。分析其父母、女儿未发病可能与SCA8的遗传特征复杂性有关。由于SCA8基因外显率低，不是ATXN8OS基因异常扩增的都会发病。综上，本例SCA8患者临床表现与典型SCA8不同，其合并存在快速眼动障碍、自主神经功能障碍及脑桥“十字征”等表现，既往文献未曾报道。

SCA8发病机制尚不明确，其临床症状、影像学表现的异质性与CTA/CTG基因的扩增数存在相关性^[6]，与症状的严重程度无显著相关^[23-24]。CTA/CTG三核苷酸重复扩增≥80次的患者更容易出现胼胝体发育不良、小脑萎缩、脑干萎缩、第四脑室扩大等影像表现^[25-26]。除此之外，不同国家和地区报道的SCA8患者临床表型和CAG/CTG重复次数具有地域特异性，国外健康人群中CTA/CTG重复次数为15~50次，我国人群中致病拷贝数大于70次可辅助临床诊断SCA8亚型^[27]。

目前为止，SCA8尚无有效的治疗策略，目前仍推荐以对症治疗为主。临床医生应注意到，“特征性”的影像学特征不是某种疾病的“专属”，SCA8也可以模拟MSA小脑型的症状和影像表现。对于共济失调伴有眼球震颤、快速眼动睡眠障碍等症状体征的患者，即使没有家族史，但是病程进展缓慢时也要考虑到SCA8的可能，需要完善ATXN8OS基因三核苷酸重复次数检测，基因检测对疾病的早期诊断具有重要意义。

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【引用格式】张亚洁，陈科良，郁金泰. 表现为多系统萎缩小脑型脊髓小脑性共济失调8型1例[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（9）：557-559.

【Cite this article】ZHANG Y J,CHEN K L,YU J T.A case of spinocerebellar ataxia type 8 presenting with multiple system atrophy cerebral type[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(9）：557-559.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.09.007