文献荐读｜张国君教授：PROSPEC研究，保乳术前乳腺磁共振检查可避免部分早期乳腺癌患者术后放疗

01 研究背景

自20世纪80年代以来，乳腺癌辅助放疗（BCS）已被证实与全乳房切除术具有相同的生存结果，成为早期乳腺癌患者的首选治疗方法。然而，如何准确识别出局部复发风险低的女性，使其豁免放疗仍是一大挑战。MRI是检测癌症最灵敏的成像方式之一，常用于高风险监测，能更准确地定义疾病范围。尽管如此，多项随机临床试验分析显示，在早期乳腺癌患者中识别额外隐匿病灶并不能带来明显的生存改善，因此术前MRI未被指南推荐。因此，我们需要进一步探讨MRI成像在判断女性保乳术后局部复发风险方面的效果和成本效益，以确定是否能够安全地避免放疗。

02 研究方法

PROSPECT是在澳大利亚的四家医院进行的一项前瞻性、多中心、双臂、非随机临床试验，通过术前MRI和术后肿瘤病理选择可以避免放射治疗的患者。入组标准：年龄≥50岁，活检证实为激素受体阳性或HER2阳性(即非三阴性)乳腺癌，常规乳腺钼靶或超声成像发现单发病灶，临床分期为T1N0的浸润性乳腺癌。排除标准: 淋巴管、血管侵犯，广泛原位导管癌（DCIS），既往乳腺癌或DCIS，已知携带乳腺癌易感基因突变，乳腺癌家族史、MRI禁忌症或预期寿命小于5年的患者。研究于2011年5月17日至2019年5月6日共入组了443例（中位年龄63.0岁）患者。这些患者进行术前磁共振成像、保乳手术＋前哨淋巴结活检，及术后病理检查。其中201例（第1组）患者为明显单发病灶、病理诊断肿瘤直径≤2厘米且淋巴结阴性（pT1N0）或淋巴结微转移（N1mi），这些患者免予术后放疗。不符合条件的患者接受术后放疗和机构推荐的标准治疗。所有患者都接受了全身治疗。主要研究终点是第1组患者5年的同侧浸润性复发率(IIRR)，定义为同侧乳房或皮肤内浸润性乳腺癌复发。次要终点包括第1组患者10年时的IIRR、同侧DCIS的发生率、局部和远处复发率、对侧原发癌的发生率、5年和10年时的乳腺癌特异性生存率和总生存率。所有患者在保乳手后6-12个月进行乳房钼靶检查，此后每年检查一次。作为试验保障措施，第1组患者术后18个月进行MRI检查，以尽早发现任何局部复发。对所有可能发生的复发乳腺癌样本进行全基因组测序，以区分真正的复发和不相关的事件。（试验流程见图1）

图1.试验流程图

03 研究结果

在2011年5月17日至2019年5月6日期间，共有443名患者接受了术前MRI检查。有201例患者不接受放疗，纳入第一组。有132例患者因MRI检测到隐匿性恶性肿瘤或中度或显著性强化而接受放疗。手术后，另有110例患者因肿瘤大小、淋巴管、血管浸润、淋巴结阳性、广泛DCIS、多灶性或多中心性病灶、手术切缘不足、三阴性表型或临床决定等原因而接受放疗，所以总共242名女性纳入第二组。

201例不进行放射治疗的患者中（第一组），仅有两位患者出现同侧侵袭性局部复发，一位在4.5年，另一位在7.5年。经过5年的随访，同侧浸润复发率为1.0% (95%置信区间上限为5.4%)。此外，还有一例孤立区域复发，5年区域复发率为1.0% (95% 置信区间上限为5.4%)。在5年的随访期间，乳腺癌特异性生存率为100% (95%置信区间下限96.3%)，总生存率为99.0% (95% 置信区间下限94.6%)。有两例患者在随访期间离世，其中一位在2.5年因肺炎去世，另一位在5.1年因乳腺癌去世。后者患者在切除导管癌后5年出现区域性和广泛性转移性浸润性小叶癌。全基因组测序证实这两种疾病在基因上存在差异，表明这并非原先乳腺癌的转移，而是一种独立的隐匿原发性癌症的新转移性疾病。在随访期间，还发现两例对侧病变，其中一例为浸润性癌，另一例为DCIS (导管内癌)，5年对侧原发率为2.0% (95% 置信区间上限为7.0%)。（见图2）

2组患者有3例同侧侵袭性局部复发，第1例发生在2.6年，第2例发生在3.3年，第3例发生在5.1年。5年的同侧浸润复发率为1.7% (95%置信区间上限为5.4%)。2组患者和3例对侧原发性浸润性乳腺癌患者无局部或远处复发(5年发病率:1.7%，95% 置信区间上限6.1%)。（见图2）

图2. 初步分析两组的乳腺癌症事件

第1组与第2组患者相比，质量调整生命年（QALYs）增加0.019（95%置信区间：0.008～0.029），且每位患者节省了1980澳元（95%置信区间：1396-2528），折合953英镑（95%置信区间：672-1216）。（见图3）

图3. 两组的总平均成本和QALYs对比

04 研究结论

PROSPECT研究显示，如果术前MRI检查未发现恶性隐匿病灶，未伴有淋巴血管浸润的pT1N0 ER阳性乳腺癌或广泛DCIS患者，术后没有必要接受辅助放疗。这部分患者在术后第5年的局部浸润复发率极低（仅为1.0%），且这种策略的性价比很高。健康经济分析表明，这种术前MRI检查不仅可以提升患者的生活质量，而且还能节省大量医疗资源，显示出极高的成本效益。

文献来源：

Mann GB, Skandarajah AR, Zdenkowski N, Hughes J, Park A, Petrie D, Saxby K, Grimmond SM, Murugasu A, Spillane AJ, Chua BH, Badger H, Braggett H, Gebski V, Mou A, Collins JP, Rose AK. Postoperative radiotherapy omission in selected patients with early breast cancer following preoperative breast MRI (PROSPECT): primary results of a prospective two-arm study. Lancet. 2023 Dec 5:S0140-6736(23)02476-5. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02476-5. Epub ahead of print. PMID: 38065194.

主编评语

术后放疗在早期乳腺癌的保乳治疗中具有显著降低局部复发的效果，但可能对部分女性造成过度治疗，引发不必要的副作用、时间耗费和费用增加。若能精确识别术后局部复发风险极低的女性，可考虑免除放疗。磁共振成像被公认为乳腺癌的灵敏检测手段，但在乳腺癌筛查中的成本较高，未被广泛推荐。

为了探究磁共振成像在判断乳腺癌女性保乳术后局部复发风险、评估避免放疗的效益及成本方面是否具有实用价值，2023年12月5日，澳大利亚乳腺癌研究协作组与多所知名大学及医院在国际四大医学期刊之首、英国《柳叶刀》杂志共同发布了PROSPECT研究报告。该研究首次前瞻性地探讨了早期乳腺癌患者在接受保乳手术前进行乳腺磁共振成像，并结合术后病理检查结果，是否能准确判断出局部复发风险极低，从而安全地避免术后放疗，并评估这一策略的成本效益。