JNNP:慢性肾脏病患者的认知能力与肾小球滤过率相关

慢性肾脏病（CKD）是认知障碍发展的独立危险因素。 CKD定义为肾功能或结构异常超过3个月，估计肾小球滤过率（eGFR）的诊断阈值小于60 mL/min/1.73m²，尿白蛋白肌酐比值（uACR）≥3 mg/mmol（或30 mg/g）定义蛋白尿。CKD患者认知损害的患病率在10%至40%之间，取决于认知损害的定义和评估。

另一方面，一些研究没有观察到eGFR改变与认知损害之间的关联。除了eGFR，蛋白尿也可能是认知功能下降的危险因素。一项基于人群的研究荟萃分析表明，蛋白尿而非eGFR与发生认知功能损害的风险相关。普通人群中的神经认知障碍与多种危险因素相关，从遗传易感性和早期依恋到中年常规心血管（CV）危险因素、非动脉粥样硬化性CV疾病（CVD）、炎症、中风或头部损伤。生活方式和人口统计学因素也已知与神经退行性疾病的风险相关。 CKD和认知功能障碍之间的联系尚未完全了解，可能涉及不同的机制，如血管功能障碍、尿毒症毒素毒性或肾小球系统受损。

微型精神状态检查（MMSE）通常用于筛查认知障碍，评估总体认知表现。患者的人口统计学特征、教育水平和抑郁状态会影响MMSE评分。血液透析患者经常报告抑郁症状，并与不良结果相关。本研究的目的是在CKD患者队列中评估基线和5年随访期间肾功能与认知表现（通过MMSE评分和认知事件发生率评估）之间的相关性。假设

（1）较低的eGFR将与较差的认知能力相关，与CV风险因素和抑郁症无关；

（2）基线时较低的eGFR将在随访期间与认知能力下降相关。本文发表在《神经病学，神经外科学和精神病学杂志》上（Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry）。

CKD肾脏流行病学和信息网络队列包括3033名CKD 3-4期患者，随访5年。通过简易精神状态检查（MMSE）评估认知功能，并使用CKD流行病学协作方程肌酐公式评估肾小球滤过率（eGFR）。使用线性混合模型研究MMSE评分随时间的演变及其与基线eGFR的相关性。使用Cox比例风险模型评估了事件认知结局（住院或死亡，相关国际疾病分类）的风险。经过训练的临床研究人员将认知功能与MMSE评分相关联。MMSE评分低于24已被证明能以最高的准确度（敏感性：0.85；特异性：0.90）检测出主要的神经认知障碍。在2年随访中，该方案要求至少对接受后续医疗咨询的前1200名患者进行认知评估。所有患者计划在5年随访面对面访谈期间进行MMSE。

然而，由于新冠肺炎大流行，大量常规肾脏病就诊被取消或虚拟进行，这导致我们在没有MMSE的情况下进行电话采访。为了评估认知能力下降的存在，分析了MMSE评分的演变和随访期间认知结果的发生率。

研究人员

平均年龄为66.8岁，平均eGFR为33 mL/min/1.73 m²，387名患者（13.0%）基线MMSE评分低于24。校正人口统计学特征、抑郁症、CV风险因素和疾病后，基线eGFR下降10 mL/min/1.73 m²与MMSE平均下降0.12（95%CI 0.04至0.19）相关；但基线eGFR与MMSE时间演变无关。随访期间（中位数2.01年） 调整后，基线eGFR的mL/min/1.73m²减量为1.35（1.07，1.70）（p=0.01）。在CKD-REIN队列的3033名患者中，3003名患者在基线时MMSE评分。在整个队列中，平均年龄为66.8岁，65.3%为男性，平均eGFR为33 mL/min/1.73m2。关于教育水平，1082名患者（35.7%）获得了高中文凭。大多数患者（83.5%）在ADL方面功能独立（即ADL评分为5分之5），且多药（80%每天服用5种或以上药物），超过一半（52.6%）已被诊断为CVD（无论是否动脉粥样硬化）。

总体而言，387名（13%）患者的MMSE评分低于30分中的24分。与MMSE评分为24分或以上的患者相比，得分低于24分的患者年龄较大，受教育程度较低，身体活动较少，更可能是女性，且依赖ADL和/或IADL。他们也更可能有CV风险因素和CV合并症，eGFR显著降低，血红蛋白和白蛋白水平降低，血清甲状旁腺激素和血清尿素水平显著升高。

      竞争风险背景下认知事件的估计累积发病率

MMSE平均得分较低与基线eGFR较低、女性性别、年龄较大、受教育程度较低、精神药物摄入、抑郁、CV危险因素（吸烟除外）和脑血管疾病的存在显著相关。然而，它与uACR无关。年龄、性别和教育水平的调整（模型1）显著降低了MMSE平均得分与基线eGFR之间的关联强度，每10分降低0.23（0.15，0.31）分 调整前MMSE评分下降0.13（0.05，0.20）分。

然而，进一步调整CV风险因素和脑血管疾病、药物、抑郁症状的存在（通过CES-D-10测量）和抑郁史并没有显著削弱这种相关性，这在统计学上仍然是显著的。随访期间，1845名患者接受了至少一次MMSE评分访视（图1）。第一次和最后一次测量之间的中位随访时间为2.01年（IQR 0–4.91），对于至少有1次测量随访时间的患者（n=1845），中位随访时长为4.34年（IQR 2.05–5.04）。在基线时MMSE得分有效的3003名患者中，MMSE测量次数的分布为：最少1次，最多3次，平均每名患者就诊1.90±0.81次。

对大量CKD患者的研究中，我们观察到基线eGFR和平均MMSE评分之间的相关性，独立于CV危险因素、脑血管疾病和抑郁症。在CKD患者中，还观察到与一般人群认知能力较差相关的一些因素，如年龄、性别、教育程度、CV风险因素、精神活性药物和抑郁症状。较低的eGFR也与随访期间认知事件的发生率相关，与基线时的认知表现无关。在多个横断面队列分析中，CKD患者比例不同（eGFR<60 28–30相反，韩国队列中2847名参与者的横断面分析（平均eGFR:77 mL/min）观察到eGFR与MMSE和神经认知电池评估的认知功能之间的联系（即使在校正CV因子和老年抑郁量表评分后）。

在CKD患者中，较低的eGFR与较差的认知表现和偶发认知事件相关，与人口统计学、CV风险因素和抑郁症无关。

参考文献：