肩关节“恐怖三联征”与“恐怖四联征”

1991年，Gonzalez在JBJS首次报道2例肩关节前脱位合并肩袖损伤、腋神经损伤病例：

1994年，Güven在JOT杂志报道了1例上述三联征病例，并将其称为肩关节“不幸三联征”（unhappy triad of the shoulder）：

1995年，Groh分享了2例同类型损伤，即肩关节前脱位、肩袖损伤、腋神经损伤，并将其首次命名为肩关节“恐怖三联征”。

肩关节恐怖三联征是由肩关节前脱位继发肩袖损伤和腋神经损伤，其主要问题在于临床临床通常仅关注于肩关节脱位，忽略合并的肩袖合腋神经损伤，导致肩关节功能受限等后果。据国外文献报道，肩关节恐怖三联征占肩关节脱位的9%-18%，提示对肩关节脱位患者，需密切关注是否存在神经损伤和肩袖撕裂。

2014年，Fumiaki Takase在Case Reports in Orthopedics期刊刊发了一例特殊病例：

患者女，61岁，行走时幢向护栏伤及右肩，X线摄片提示肩关节脱位（如下图），初诊医生予以手法复位后，悬吊制动1月：

初次复位后2月，患者仍感右肩关节活动受限，主动活动范围30°，被动活动120°，肩部外侧感觉障碍，行CT及MR检查提示，右肩关节前下方骨折，骨块移位2.5mm，骨块大小累及30%关节面，Ideberg分型IA；MR检查提示肩袖损伤：

▲ CT提示关节盂前下方骨块。

▲ MR提示冈上肌撕裂，长约3cm。

▲ 予以关节镜下修补。

对此病例，在既往肩关节恐怖三联征的基础上，作者将合并关节盂骨折的恐怖三联征，称为“恐怖四联征”。

无论是三联征或四联征，命名的目的均是为了提示合并损伤的存在，避免漏误诊。肩关节脱位是临床非常常见的脱位，由于疼痛的存在，早期肩袖损伤无法通过查体明确，容易被主要症状掩盖，临床中复位前通常；已完善CT检查，可明确是否合并骨折；对腋神经损伤情况，肩关节活动由于脱位受限，因此应特别关注肩部感觉情况；对肩袖损伤的评定，应建议患者择期完善MR检查。

2020年，JAAOS对大样本量的肩关节恐怖三联征病例进行了分析，提出了分类系统：

该研究发现，肩关节恐怖三联征的损伤机制，可以导致更为复杂的损伤。即肩袖损伤，可能表现为肩关节外展系统的损伤，即肩袖和肱骨大结节的骨折；腋神经损伤机制，可能导致单纯的腋神经损伤，或臂丛损伤，或单纯肩胛上神经损伤；关节盂骨折的机制，可能导致单纯关节囊损伤、骨性Bankart损伤或单纯Bankart损伤。

▲ JAAOS对肩关节恐怖三联征的分类。

对A组损伤，需要手术治疗；对B组损伤，通常建议保守治疗观察；而C组损伤，单纯关节囊损伤发生率高，基本不需要手术治疗；对特殊骨块较大累及关节面，导致迟发性肩关节不稳患者，需手术治疗。