病例分享 | 扁桃体伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤一例
2024-03-27 影像诊断与科研 影像诊断与科研 发表于陕西省
男性患者，38岁，无意间发现右侧扁桃体肿大，伴轻微疼痛，无B症状（持续性发热、盗汗以及体重下降等）。
病史： 男性患者，38岁，无意间发现右侧扁桃体肿大，伴轻微疼痛，无B症状（持续性发热、盗汗以及体重下降等）。 专科检查： 发现右侧扁桃体隆起，表面凹凸不平，局部有伪膜覆盖。 1 病理检查 01 大体： 右侧扁桃体肿物活检标本：灰白碎组织一堆，体积：0.5cm×0.5cm×0.2cm，质软。 02 镜下特征： 肿瘤呈现出完全结节状滤泡样结构、表现为大小不一的结节，缺乏套区及吞噬核碎片形成的“星空现象”，结节周围可见簇状分布的条索样硬化血管或纤维结构；部分区域淋巴样细胞弥漫分布，表现为肿瘤细胞中等大小或偏大，核染色质分散，可见小的嗜碱性核仁。 图1：低倍镜下（4×），扁桃体表面被覆上皮局部缺失，部分区域可见炎性渗出及坏死，与大体描述的局部可见伪膜覆盖相吻合。 图2：低倍镜下（4×），可见扁桃体被覆鳞状上皮，上皮下正常的淋巴组织结构破坏，淋巴样细胞呈模糊的结节样分布，结节大小不一，由增生的纤维组织分割。 图3：低倍镜下（10×），淋巴样细胞结节样分布，结节膨胀性生长，结节周边可见纤维条带及小淋巴细胞，缺乏星空现象，结节周边的套区消失。 图4：低倍镜下（10×），部分区域结节样分布，局部区域淋巴样细胞弥漫分布，未见星空现象。 图5：中倍镜下（20×），本例局部可见反应性增生的多核巨细胞。 图6：高倍镜下，肿瘤由大的中心母细胞构成，细胞圆形到不规则，可见明显的多个小核仁，可见病理性核分裂象和凋亡小体。 图7：肿瘤细胞表达CD20标记。 图8：CD21将局部区域残存的FDC网勾勒了出来，大部分区域FDC网完全破坏。 图9：大细胞CD3阴性，反应性增生的小淋巴细胞作为内对照是阳性的。 图10：肿瘤细胞CD10阳性。 图11：肿瘤细胞弥漫性表达BCL6标记。 图12：肿瘤细胞弥漫性表达MUM1标记。 图13: 约30%的肿瘤细胞表达c-MYC标记。 图14: Ki-67增殖指数约70%。 03 免疫组化结果如下： 阳性标记：AE1/AE3（上皮+）、CD21（大部分区域FDC网完全破坏）、CD20、Pax-5、MUM-1（弥漫强+）、CD10、c-Myc（+，约30%）、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67（+，约70%） 阴性标记：CD3、CD30、TDT、Cyclin-D1、CD5、S100、Desmin、ALK EBER原位杂交：阴性 FISH 检测到IRF4基因断裂，阳性细胞比例为72%（图片显示红绿信号分离，提示IRF4基因断裂重组）。 04 最终诊断： 【扁桃体肿物切除标本】（右侧扁桃体）形态结合免疫组化、分子检测结果，支持伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。 2 讨 论 01 定义： 伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤（Large B-cell lymphoma with IRF4 rearrangement，LBCL-IRF4），伴滤泡性和/或弥漫性生长模式的原发成熟B细胞淋巴瘤，强表达MUM1，通常有IG/IRF4易位。 02 临床特征： 占LBCL<0.1%，儿童及青少年多见，中位年龄12岁（4~79岁），男性略占优势。最常累及韦氏环、颈部淋巴结、扁桃体，偶见消化道、肝、喉。 多数为局限性病变，临床分期绝大多数处于Ⅰ-Ⅱ期。 03 镜下特征： LBCL-IRF4可表现为3种组织学结构：完全肿瘤性滤泡结构（结节状），或肿瘤性滤泡伴部分弥漫性结构，或完全弥漫性结构。肿瘤性滤泡多表现为高级别（3a或3b）形态，滤泡样结节常膨胀性生长，肿瘤性滤泡背靠背，周边套区结构明显变薄或消失。弥漫性结构类似于弥漫性大B细胞淋巴瘤，示大量单一淋巴样细胞弥漫浸润。混合型以上两种结构均可出现。 04 细胞形态： 高倍镜均显示肿瘤细胞体积偏大，胞质丰富红染，核圆形、椭圆形及不规则形，染色质偏粗可见小核仁，呈中心母细胞样，核分裂象不常见，缺乏“星空现象”。 05 免疫表型： 肿瘤细胞表达B细胞标记物：CD20、CD79a、PAX5；MUM1及BCL6强阳性 50%~60%病例表达CD10和BCL2，30%表达CD5，Ki-67增殖指数通常较高。 06 遗传学 在IRF4重排的LBCL中，多由于IgH/IRF4融合及少数IgL/IRF4或IgK/IRF4融合导致了MUM1和BCL-6的同表达，部分伴有BCL-6基因断裂，缺乏BCL-2或MYC重排。且具有独特的不同于其它弥漫大B细胞淋巴瘤的基因表达谱特征，常见NF-κB通路相关基因（CARD11、CD79B及MYD88）的突变、17p13缺失以及7，11q12.3-q25的获得。 07 预后： 化疗后预后非常好，儿童和青少年很少复发，局限性或滤泡模式可切除治愈。 诊断标准 01 基本条件： 中等或大细胞形态和滤泡和/或弥漫性生长模式。 成熟B细胞表型并且BCL6和MUM1共表达。 IRF4易位；如果不能进行IRF4重排分析，适当的临床背景结合典型的免疫表型可进行诊断，但需注明“未得到分子证实”。 02 理想条件： IG::IRF4重排 缺乏BCL2和MYC重排 03 鉴别诊断 1. 反应性滤泡增生：滤泡大小不一，中心细胞及中心母细胞极性分布，可见星空现象，套区完整不对称。滤泡Bcl-2阴性，不表达IRF4/MUM1，无IRF4易位。 2. 儿童型滤泡性淋巴瘤：该疾病好发于儿童及年轻人，多位于头颈部。缺乏Bcl-2易位；但临床上儿童型滤泡性淋巴瘤患者多为男性（男女比约10:1），病变局限者可行单纯切除，不需要化疗，预后极佳。PTFL表现为匍匐行生长的膨胀性滤泡伴显著的“星空现象”，缺乏弥漫浸润区，病变通常为中等大小的母细胞形态：瘤细胞CD10强阳性和MUM1阴性的免疫表型特征可以将两者区分开，且FISH检测无IRF4基因重排。 3. 滤泡性淋巴瘤：多见于老年人，肿瘤性滤泡常为3A，无t（14；18）。免疫组化CD10阴性、MUM1阳性，但无IRF4/MUM1基因重排。 4. 伯基特淋巴瘤：肿瘤细胞大小一致，弥漫分布，凋亡多见，“星空现象”显著。Ki-67阳性指数常达95%～100%。通常C-MYC基因异常。 5. 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：该肿瘤结节大小不一，但通常较大。结节中主要为小淋巴细胞，中间夹杂组织细胞和爆米花细胞（LP细胞），形成虫蚀状表现，中心细胞或中心母细胞很少。肿瘤不表达CD10、BCL-6和IRF4/MUM1标记。 04 小结： 该肿瘤在第4版WHO淋巴造血系统肿瘤分类中被称为大B细胞淋巴瘤伴IRF4重排，并归类为滤泡性淋巴瘤的一种亚型。而2022年第5版WHO淋巴造血系统肿瘤分类中将该肿瘤归类至大B细胞淋巴瘤，并重新命名为：伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。有学者建议当病例符合以下全部或部分特征的结节状、结节及弥漫生长模式的淋巴瘤，需加做IRF4基因检测： 患者多为儿童或青少年，偶有老年病例； 病变多发生于头颈部淋巴结或者扁桃体、咽淋巴环等部位，偶有胃及小肠的病例，疾病处于早期。 肿瘤细胞弥漫性强表达MUM1及Bcl-6标记，CD10+/-，Ki-67增殖指数较高。 分子遗传学上，IRF4都发生IgH重排，少部分病例也可与IgK或者IgL的重排、或者仅有IRF4基因突变、部分病例存在Bcl-6重排。 该肿瘤预后良好，避免造成过度治疗。 *本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。 参考文献 1. Abdulrahim, A. Case Series: Large B-cell Lymphoma with IRF4 Rearrangement Involving the Lung and the Tonsil in Two Different Patients AM J CLIN PATHOL. 2022; 158 (Supple1): S111-S111. 2. Vincent, G, Richebourg, S, Cloutier, S, et al. Large B-Cell Lymphoma With IRF4 Rearrangement: From Theory to Practice AJSP Rev Rep. 2019; 24 (5): 240-243. 3. Quintanilla-Martinez, L, Laurent, C, Soma, L, et al. Emerging entities: high-grade/large B-cell lymphoma with 11q aberration, large B-cell lymphoma with IRF4 rearrangement, and new molecular subgroups in large B-cell lymphomas. A report of the 2022 EA4HP/SH lymphoma workshop. VIRCHOWS ARCH. 2023; 483 (3): 281-298. 4. Jiang, XN, Yu, F, Xue, T, et al. IRF4 rearrangement may predict favorable prognosis in children and young adults with primary head and neck large B-cell lymphoma. Cancer Med. 2023; 12 (9): 10684-10693. 5. Maguire, J, Harvey, H, Jones, A, et al. Clinical boundaries in adult cases of large B cell lymphoma with IRF4 rearrangement. HISTOPATHOLOGY. 2023; 84 (2): 399-401.
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