肩痛、手麻是颈椎病？警惕被忽略的胸廓出口综合征

分享曾经遇到过的一个病例：

患者，男，30岁，自诉：手麻、胳膊麻，骑车时症状会加重，而甩甩手之后症状会减轻。医生经过详细的问诊和体格检查，考虑诊断为胸廓出口综合征。

胸口出征综合征是什么，要如何评估，确诊后又要怎样治疗？

一、什么是胸廓出口综合征

胸廓出口是指从颈椎及纵隔上缘延伸至胸小肌外侧缘，由第1肋骨、前方胸骨上段、后方第1胸椎组成，其内有臂丛、锁骨下动、静脉。

胸廓出口综合征 (TOS) 是一种导致胸廓出口进入上肢的臂丛神经和锁骨下/腋动脉和静脉血管受压的病症统称。

根据受压的结构可将其分：

• 动脉胸廓出口综合征

• 静脉胸廓出口综合征

• 神经胸廓出口综合征

其中神经胸廓出口综合征较为普遍，但较前两者在临床表现上无特异性，诊断困难且易混淆。

容易引发胸廓出口综合征的三个区域：

• 斜角肌三角：前斜角肌、中斜角肌和第一肋围成。

• 肋锁间隙：由锁骨下肌和第一肋骨围成。

• 喙突下间隙：由胸小肌和肋骨围成。

二、病因

引起胸廓出口综合征的原因有多种，分先天因素及后天因素两种。

1.先天性因素

先天性的解剖结构异常包括骨性异常及软组织的异常。

常见的骨性异常有：

• 颈肋

• 第7颈椎横突过长

• 锁骨或第1肋骨的上移使肋锁间隙狭窄

软组织异常：

• 由于前中斜角肌的肥厚；

• 斜角肌先天性束带，多在前斜角肌与第 l 肋骨之间形成束带，压迫血管神经；

• 斜角肌挛缩，斜角肌间隙变小；

• 胸小肌的止点异常以及其他部位先天性的异常纤维束带压迫等。

2.后天性因素

• 包括在上述解剖部位的肌肉组织增生及萎缩而导致肌肉力量失衡，解剖位置改变，牵拉及压迫血管神经束；

• 长颈及肩胛带下垂的人群易发生胸廓出口综合征；

• 创伤在胸廓出口综合征的发生中亦有一定的作用，锁骨及肋骨骨折不仅可直接损伤锁骨下血管及臂丛神经，而且可因骨折畸形愈合、异常的骨痂生长、局部瘢痕组织增生以及肌肉组织损伤后出血水肿．纤维化，压迫血管神经束；

• 血管损伤产生的假性动脉瘤或胸廓出口处发生的肿瘤也可直接压迫臂丛神经；

• 臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是引起胸廓出口综合征（TOS）不可忽视的因素。

三、临床表现

1.常见症状

患者常有疼痛、麻木、肌力减退、怕冷和肿胀感。疼痛常为钝痛，有时为锐痛，严重者须用麻醉药方能缓解。

疼痛沿C8～T1支配区分布，麻木则分布于尺神经支配区。前臂内侧皮神经区麻木是TOS的一个重要体征。

2.典型体征

①尺侧屈腕肌肌力正常 

尺侧屈腕肌由C7支配，下干受压时，尺侧屈腕肌无损伤。

②手部精细活动丧失 

臂丛下干的神经纤维参与正中神经内侧束，主要支配屈腕肌、屈拇肌、大鱼际肌群及第1、2蚓状肌，下干受压，手部精细活动丧失。

3.交感神经的表现

交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有“雷诺现象”，表现为肢体苍白、发绀、怕冷，亦有患者表现为双手大量出汗。

4.静脉及动脉TOS的症状

静脉TOS较动脉常见，表现为肢体远端肿胀、发青、疼痛及沉重感。动脉型TOS主要表现为疼痛、无力及肢体冰冷。

5.TOS肌筋膜炎

5％左右的TOS患者由于患侧不适，对侧肢体过度使用，常引起肌筋膜炎。肌筋膜炎出现于斜方肌肩胛区和胸部，症状以疼痛和痉挛为主。

四、检查

（一）特殊检查

1.Roos测试

评估目的：测试是否存在胸廓出口综合征。

方法：

• 让患者呈坐姿，手臂屈肘呈90°，肩部外展90°，并完全外旋。

• 使患者上肢保持在这个位置，然后抓握、伸展手指三分钟。观察患者反应，并询问他相关感觉。

如果测试结果是正常的，那么就只有前臂肌肉疲劳和稍微的不适感。

如果测试结果呈阳性，可能会出现以下症状：

• 手臂位置明显下垂，手掌颜色出现苍白。

• 颈部和肩部疼痛逐渐增加，并沿手臂向下延伸。

• 前臂和手指感觉异常。

• 因为疼痛无法完成测试。

可以结合Adson 试验进一步评估，提高测试的准确性。

2.Adson 试验

评估目的：这是一项针对胸廓出口综合征的刺激性试验。

方法：

• 让患者呈站姿或坐姿，患侧手臂外展30°，并略微后伸。

• 检查者触诊其桡动脉（脉搏的位置），让患者将头部转向同侧，并向后伸展头部。

• 深呼一口气，然后屏住呼吸。

如果脉搏明显减少或消失，则该测试为阳性。阳性试验应与无症状的一侧进行比较。

（二）影像学检查

颈椎 X 线：可查看颈椎形态，用于发现颈椎横突过长、颈肋等异常情况，颈肋可能压迫神经和血管，引发胸廓出口综合征。

胸部 X 线：能观察第一肋骨是否异常，以及锁骨骨折后的愈合情况，因为这些部位的异常可能压迫胸廓出口处的结构。

图中两人都是临床证实的胸廓出口综合征的病人。

左图可以发现病人存在第七颈肋及颈七椎体横突过长；

右图则是锁骨骨折后骨痂过度形成而导致的肋骨锁骨间隙狭窄。

CT 血管造影（CTA）：通过注射造影剂，利用 CT 高分辨率成像，清晰显示胸廓出口处血管形态、走行和压迫情况，能看到血管变窄、扭曲等表现。

CT 平扫：可以详细了解胸廓出口周围骨骼结构，对发现骨质增生、骨肿瘤等细微病变很有帮助，有助于评估其对周围组织的影响。

MRI 平扫：主要用于显示胸廓出口周围软组织结构，像神经、肌肉、筋膜等。可以发现神经是否肿胀、受压变形，为诊断提供依据。

五、胸廓出口综合征与颈椎病的区别

从发病年龄来看

在中老年人群中，若出现手麻手痛症状，通常先考虑颈椎病的可能性。

若经过检查排除了颈椎病，则可进一步考虑胸廓出口综合征。而在青少年人群中，若出现手麻手痛症状，则可能需要优先考虑胸廓出口综合征。

从身体表现来看

若为颈椎病，除了手麻手痛症状外，一般不会有背部压痛感，常见表现为手指麻木。病情严重时，可能会出现手部无法正常握住东西的情况。

若是胸廓出口综合征，患者背部容易出现压痛感，手部以及上肢容易出现疼痛无力感。

六、治疗

1.保守治疗

物理治疗

包括热敷、按摩、超声波等。热敷可以改善局部血液循环，缓解肌肉紧张；按摩能够放松紧张的肌肉，如斜角肌等，减轻对神经血管的压迫；超声波治疗则可以促进局部组织的修复。

姿势训练和改变生活习惯

保持良好的姿势，避免长时间低头、含胸或手臂长时间上举等不良姿势。

例如，在工作时要调整座椅和桌面的高度，使手臂自然下垂，颈部保持中立位。同时，进行肩部和颈部的伸展锻炼，增强肌肉的柔韧性，减轻胸廓出口处的压力。

药物治疗

使用非甾体抗炎药，如布洛芬等，缓解疼痛和炎症。对于存在神经症状的患者，可能会使用神经营养药物，如甲钴胺，来促进神经的修复。

2.手术治疗

手术指征

当保守治疗无效，且症状严重影响生活质量，如手部肌肉萎缩、上肢无力导致无法进行日常活动等情况，或者存在血管严重受压等情况时考虑手术。

手术方式

常见的手术包括解除压迫神经血管的手术，如切除颈肋（如果存在颈肋的话）、切断部分紧张的斜角肌等，以扩大胸廓出口的空间，解除神经血管的压迫。

七、康复治疗

胸廓出口综合征早期采取康复治疗常可取得较好效果。

康复治疗的主要目的是放松紧张挛缩的肌肉缓解症状，再通过康复训练改善肩胛胸廓关节的稳定性而防止其复发。

如果出现严重症状还是要寻求专业人士的帮助。

1.斜方肌拉伸

坐位，头部转向右侧，下颌收紧，右手从头顶绕过头部，使手指能够握住枕骨的基底部。

头部向左肩靠拢，右手施加阻力与头部对抗，使斜方肌上部等长收缩，维持10秒。同理拉伸右侧。练习2-3组。

来源：国家体育总局训练局康复中心

2.斜角肌拉伸

坐位，保持鼻尖始终超前，颈部右侧屈，右手从头顶绕过头部，使手指恰好在左耳上方。

左耳向左肩靠拢，右手施加阻力与头部对抗，使左斜角肌等长收缩10秒。同理拉伸右侧。练习2-3组。

3.胸小肌拉伸

手臂外展高于肩关节，置于门框；身体略微向前与门框平行，向对侧缓慢旋转，直至胸肌有牵拉感，保持30s-60s一组，一天3组。

4.肩胛骨内收练习

双臂侧平举，掌心向天，肘关节向身体方向收紧至极限，肩胛骨内收加紧，10-15次为一组，每次4组。

八、就医建议

一旦出现胸廓出口综合症的症状，应及时到正规医院就诊。先到骨科就诊，如果骨科医生怀疑有神经或血管受压的情况，可能会转介到神经内科或血管外科进一步评估和治疗。根据病情采取合适的治疗方案。

避免用肩反复上举、扛重的东西和长时间埋头伏案，因这样会压迫锁骨，且增加在胸出口上的压力。也可以做一些简单的练习使肩部肌肉强壮。

胸廓出口综合症虽然复杂，但通过详细了解症状、进行系统的诊断检查和鉴别诊断，以及及时的治疗，可以有效缓解症状并达到治愈的目的。

患者在日常生活中应避免长时间保持同一姿势，如长时间低头玩手机或伏案工作，定期进行适当的体育锻炼，如游泳、瑜伽等，以增强背部和颈部的力量。