中国超35%人血脂异常！2024指南：每半年一次降脂药将“坏胆固醇”降低60%……

心血管疾病是全球范围内威胁人类健康的最主要的慢性非传染性疾病。以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病是中国城乡居民第1位死亡原因，占死因构成的40%以上。而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，通常被称为“坏胆固醇”）是ASCVD的重要致病因素。近年来，中国成人血脂异常患病率一直处于较高水平，2018年调查数据显示其总患病率达到了35.6%，与2015年调查数据相比有所上升。在此背景下，血脂管理刻不容缓。

近期临床上发表了多个关于血脂管理的指南及共识，包括《中国血脂管理指南（基层版2024年）》、《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》、《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》，《医学新视点》综合这些指南，对血脂管理指标标准以及最新血脂管理建议等进行了整理。

血脂管理指标

要进行血脂管理，首先我们要知道血脂具体指的是什么？包括哪些指标？血脂实际上是血液中脂类物质的总称，包括甘油三酯（TG）、胆固醇、磷脂、游离脂肪酸（FFA）等。临床血脂检测可反映不同脂蛋白颗粒中所含有的胆固醇、TG或载脂蛋白水平，是血脂异常防治的重要组成部分。相关血脂检测项目包括总胆固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。其中，LDL-C是调脂治疗的首要干预靶点。

基于这些检测项目，《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》对中国成人血脂水平的参考标准定义如下：

▲中国成人血脂水平参考标准（图片来源：参考资料[3]）

降脂治疗策略

上述指南及共识均提到，降脂治疗策略主要包括生活方式干预和药物治疗。其中生活方式干预是降脂治疗的基础，包括合理膳食、适度增加身体活动、戒烟和限酒等。

• 合理膳食：这部分策略对血脂影响较大，主要建议包括：限制油脂摄入总量（20 g/d~25 g/d）。采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等）；避免摄入反式脂肪酸（氢化植物油等）；增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入；ASCVD 中危以上人群或合并高胆固醇血症患者应控制膳食胆固醇摄入，每日少于300 mg。

• 适度锻炼：每周可进行5~7次、每次30 min中等强度运动。

• 不饮酒或限量饮酒，尤其是对于TG升高的患者。

此外，对于在生活方式干预后没有达到降脂目标时，上述指南建议加用降脂药物进行治疗。

1. 主要降胆固醇药物

首先，他汀类药物是降胆固醇治疗的基石，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物（指LDL-C降幅25%~50%时所采用的他汀类药物日剂量）进行治疗。对于通过他汀类药物治疗LDL-C达标的患者，可继续维持原有他汀及剂量长期治疗，并定期随访。

对于通过他汀类药物治疗LDL-C仍未达标的患者，建议联用非他汀类降脂药物治疗，以进一步降低LDL-C。这些药物包括胆固醇吸收抑制剂（依折麦布和海博麦布等）和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗、小干扰RNA inclisiran等）。

• 依折麦布与他汀类药物联用时可使LDL-C进一步降低18%~20%，海博麦布与他汀类药物联用可使LDL-C进一步降低16%左右。

• 依洛尤单抗或阿利西尤单抗每2周一次皮下注射，可使LDL-C明显降低达50%~70%。而新型降脂药inclisiran对LDL-C的降低效果与PCSK9单抗相当，但其作用持久，每注射1次，疗效可维持6个月。既往发表于JACC的一项关于“inclisiran-first”策略（在接受最大耐受他汀类药物治疗且未能达到LDL-C＜70 mg/dL的情况下，立即加用inclisiran治疗）的研究结果显示，在接受最大耐受他汀类药物治疗且血脂控制不佳的ASCVD患者中，相比常规治疗，该策略可以更大幅度降低LDL-C（330天时LDL-C百分比变化：-60.0% vs. -7.0%；P<0.001）。

2. 主要降TG药物

这类药物主要包括贝特类、处方级高纯度ω-3脂肪酸等。

• 贝特类药物包括非诺贝特、苯扎贝特等。这类药物可使TG降幅在30%~50%之间。

• 处方级高纯度ω-3脂肪酸指纯度达到90%以上的鱼油制剂，成分为二十碳五烯酸（EPA），或EPA和二十二碳六烯酸（DHA）。该类疗法可使TG降幅在20%~30%之间。与此同时，每天4 g高纯度EPA（IPE）可在他汀类药物治疗基础上进一步降低心血管事件风险。

除了血脂是ASCVD的重要致病因素外，糖尿病也是影响ASCVD的非常重要的独立危险因素，而血脂异常在糖尿病患者的ASCVD发生发展中也起着关键作用。《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》对糖尿病患者的降脂达标策略进行了推荐，其中推荐证据级别分为A、B、C三级。A级：证据基于多项随机对照试验或Meta分析；B级：证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照试验；C级：证据基于专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

具体建议如下：

• 所有糖尿病患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础（A级）；

• 将中等强度他汀类药物作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物（A级）；

• 应用中等强度他汀类药物不能使糖尿病患者LDL-C达标时，应联合胆固醇吸收抑制剂治疗（A级）；

• 中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂仍不能使糖尿病患者LDL-C达标时，应联合PCSK9抑制剂治疗（A级）；

• 对于极高危和超高危患者，为达到>50%的LDL‑C降幅，可直接启动中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗（C级）；

• 对于基线LDL-C水平较高（服用他汀类药物者LDL‑C≥2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达标的超高危糖尿病患者，可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗（B级）；

• 对于不能耐受他汀类药物的患者，应考虑使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂（C级）；

• LDL-C达标后仍有非HDL-C不达标且TG水平升高，应进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，并优化降糖和降TG策略[优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物（如二甲双胍、钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和胰高糖素样肽‑1受体激动剂）和必要时使用降TG药物] （A级）。

参考资料

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