Arthritis Rheumatol：类风湿关节炎患者长期使用糖皮质激素会增加心血管风险吗？

糖皮质激素在类风湿关节炎（RA）治疗中具有缓解症状的显著疗效。多项指南建议糖皮质激素的使用应尽量短期化，以减少长期不良反应的风险。然而，大约40%的RA患者依然长期使用糖皮质激素，尤其是难以控制的症状导致患者持续依赖低剂量的激素治疗。已有研究表明糖皮质激素的长期使用会增加感染风险和心血管疾病风险，但其在RA患者中低剂量使用是否对心血管健康构成风险尚存争议。本研究旨在通过分析两大数据库中的稳定使用病情控制药物（DMARD）的RA患者，评估糖皮质激素低剂量长期使用是否会增加心血管事件（包括中风和心肌梗死）的发生风险，进一步为RA患者长期激素使用的安全性提供数据支持。

本研究为回顾性队列研究，使用2006至2015年美国Medicare和Optum的Clinformatics Data Mart（CDM）数据库筛选患者，分析了糖皮质激素用量与心血管事件之间的关系。研究对象为年龄在18岁以上的RA患者，且这些患者在研究期内稳定使用DMARD超过180天。患者通过ICD-9代码进行RA确诊，并排除合并其他免疫性疾病或肿瘤的患者。糖皮质激素用量分为无使用、≤5 mg、5–10 mg和>10 mg四类。研究重点关注稳定在低剂量糖皮质激素治疗下的心血管事件发生情况。为控制混杂因素，研究使用倾向评分逆概率加权（IPW）方法平衡各剂量组的基础特征，同时根据既往是否有心血管疾病史，将患者进一步分为普通风险组和高风险组。在随访期间，患者的糖皮质激素剂量每90天重新评估，并在剂量变化或DMARD调整时对数据进行右删失处理。主要结局为首次发生心血管事件（中风或心肌梗死）。研究使用了比例风险模型估计糖皮质激素剂量与心血管事件之间的风险比（HR），并通过反应竞争风险的累积发病率模型预测一年内的心血管事件发生率。

共纳入Medicare数据库的135,583名患者（188,940次观察）和CDM数据库的39,272名患者（51,295次观察）。在Medicare和CDM的患者中，每100人年心血管事件发生率分别为1.3和0.8。Medicare中无糖皮质激素使用的患者一年内心血管事件发生率为1.1%，而使用≤5 mg、5-10 mg、>10 mg组的发生率分别为1.4%、1.6%和1.8%，呈剂量依赖性风险增加（≤5 mg组HR=1.23，95% CI: 1.11–1.36；>10 mg组HR=1.62，95% CI: 1.14–2.29）。相比之下，CDM数据库普通风险组未观察到显著的剂量效应，但在具有较高心血管风险的年轻患者中，糖皮质激素剂量与心血管事件的风险同样表现出显著的剂量依赖性（>10 mg组HR=2.20，95% CI: 1.36–3.55）。在高风险组中，Medicare患者一年内不同剂量的心血管事件发生的NNH分别为≤5 mg组417，5-10 mg组204，>10 mg组159，均显著高于未使用糖皮质激素者。CDM数据库高风险患者中，NNH最低为≤5 mg组233，显示糖皮质激素在高风险RA患者中即便是低剂量亦会增加心血管事件风险。

研究设计与主要研究结果

本研究结果表明，对于RA患者，即使在稳定DMARD治疗下，低剂量糖皮质激素的长期使用仍可能增加心血管事件的发生率，尤其是高龄及伴有多种合并症的患者以及具有较高心血管风险的年轻患者。这项研究在此类患者中揭示低剂量糖皮质激素的潜在心血管风险，为临床医生在选择是否长期维持激素治疗时提供了重要的参考数据，尤其在权衡其抗炎效果与可能的心血管风险时应慎重考虑。

原始出处：

Association of Cardiovascular Outcomes With Low-Dose Glucocorticoid Prescription in Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2024 Nov;76(11):1585-1593. doi: 10.1002/art.42928. Epub 2024 Jul 23. PMID: 38923870.