【病例报告】干燥综合征合并颅内静脉窦血栓形成一例

摘要: 颅内静脉窦血栓形成(CVST)是一种特殊的脑血管疾病,可引起CVST的常见自身免疫性疾病包括系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征,干燥综合征合并CVST在临床上并不常见｡作者报道1例干燥综合征合并CVST患者的病历资料,并探讨了干燥综合征合并CVST可能的发病机制､治疗及预后等,以期为该类患者的诊断和治疗提供一定参考｡

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是一种较为少见的卒中类型,占所有卒中的0.5% ~1.0%｡CVST致病因素多样,临床症状复杂,缺乏特异性, 极易漏诊和误诊｡干燥综合征(Sjögren′s syndrome,SS)是 一种慢性自身免疫性疾病,以淋巴细胞浸润涎腺和泪腺为主要特征,可导致口干和眼干的症状同时发生｡SS合并神经系统疾病的概率不高,合并CVST在临床上更加少见｡笔者通过报道1例SS合并CVST患者的病历资料,探讨SS合并CVST可能的发病机制､治疗及预后等,以期提高临床医师对不明原因CVST的认识｡

患者

女,51岁,因“头颈部疼痛伴言语不清1周”于2020年5月1日入住兰州大学第二医院神经内科｡患者入院前1周无明显诱因出现头颈部疼痛,表现为全头部及颈部胀痛,难以忍受,呈阵发性,并伴有言语不清,听不懂且不能表达;无吞咽困难､饮水呛咳,无意识障碍､肢体抽搐｡患者自发病以来,意识清楚,精神差,饮食､睡眠一般,大､小便正常｡否认既往高血压病､糖尿病､冠心病､恶性肿瘤等病史,否认口服避孕药史,否认药物滥用史｡无血栓栓塞性疾病家族史｡存在高原久居史(青海省)｡入院体格检查:体温37.5℃ ,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压120/78 mmHg｡ 意识清楚,混合型失语,自动体位;双侧瞳孔等大等圆,直径2.5 mm,对光反射灵敏,双眼球运动正常,无复视;双侧额面纹及鼻唇沟均对称,伸舌居中｡四肢肌力及肌张力正常,腱反射正常,深浅感觉正常,颈抵抗,Kernig 征(+),右侧Babinski征(+),改良Rankin量表(mRS)评分2分｡2020年5月1日实验室检查:白细胞计数5.51×109/L[参考范围:(3.50~9.50)×109/L],红细胞计数3. 89 × 1012/L[参考范围:(3.80 ~ 5.10)× 1012/L],血红蛋白122g/ L(参考范围:115~150g/L),红细胞压积0.379L/L (参考范围:0.350 ~0.450L/L),血小板计数113 × 109/L[参考范围:(125 ~ 350)×109 / L]｡血气分析二氧化碳分压30mmHg(参考范围:35~45mmHg),pH值､氧分压､血氧饱和度､氧合血红蛋白均在正常范围｡C反应蛋白19.23mg/L(参考范围:<10.00mg/L), 红细胞沉降率100.0mm/1h(参考范围:<30.0mm/1 h)｡降钙素原0.098 μg / L(参考范围:0.000~0.046μg/L),白细胞介素6为248.90ng/L(参考范围:0.00 ~ 7.00ng/L),D-二聚体33.57mg/L(参考范围:0.00 ~ 0.55mg/L),纤维蛋白原降解产物56.20mg/L(参考范围:0.00 ~ 5.00mg/L)｡血栓弹力图试验结果及同型半胱氨酸水平均未见明显异常｡腰椎穿刺显示脑脊液压力为280mmH₂O(参考范围:80 ~180mmH₂O),脑脊液蛋白及细胞计数水平未见明显异常｡ 2020年5月1日头部CT可见左侧丘脑-颞叶混杂密度影伴大片水肿(图1a)｡2020年5月2日头部MRI可见左侧颞叶大片混杂信号影,呈不均匀稍长T1､T2 信号影,液体衰减反转恢复序列呈稍高信号,扩散加权成像呈等信号,边缘见片絮样高信号(图1b ~ 1e);磁共振静脉成像(MRV)示上矢状窦､直窦､窦汇､右侧横窦及乙状窦显示良好,左侧横窦及乙状窦未见显示(图1f)｡2020年5月7日行脑血管造影, 示左侧横窦显影不佳,乙状窦不显影,右侧静脉窦显影良好(图1g)｡初步诊断CVST｡

患者入院后给予静脉滴注甘露醇125mg/ 8h,以降低颅内压,皮下注射低分子肝素钙0.4ml/12h 抗凝治疗｡ 2020年5月7日患者出现双上肢不明原因肿胀,间断性发热,最高体温38.5℃｡追问病史,患者存在口干､眼干史3年, 伴牙齿片状脱落,未规律治疗｡行抗核抗体谱(印迹法)检查,抗核抗体阳性,抗核抗体滴度1∶100,抗SS-A抗体阳性, 抗SS-B抗体阳性,抗Ro-52 抗体阳性,抗nRNP/ Sm抗体阳性｡免疫球蛋白G为27.31g/L (参考范围:8.00 ~ 16.00g/L)､ 免疫球蛋白A为5.41g/L (参考范围:0.70 ~ 3.30g/L)､免疫球蛋白M为2.60g/L(参考范围:0.50 ~ 2.20g/L)｡类风湿因子113IU/ml(参考范围:5~15IU/ml)｡甲状腺功能:游离甲状腺素9.96 pmol/L(参考范围:10.44 ~ 24.38pmol/L),促甲状腺激素32.400μIU/ ml(参考范围:0.380 ~ 4.340μIU/ml), 甲状腺球蛋白抗体>500.00IU/ ml(参考范围:0.00 ~4.50IU/ml),甲状腺过氧化物酶抗体>1300.00U/ ml(参考范围:0.00 ~ 60.00U/ml)｡泪液分泌试验阳性｡2020年5月8日行腮腺及颈部淋巴结超声,提示双侧腮腺､颌下腺弥漫性病变,双侧颈部淋巴结增大(均为Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ区)｡风湿科会诊后诊断为SS｡给予静脉滴注甲泼尼龙40mg /次,1次/d, 1周后改为口服30mg /次,1次/d,逐渐减量至停药;静脉滴注环磷酰胺0.4g /次,1次/2周,3个月后停药,之后口服羟氯喹0.2g /次,2次/ d免疫抑制治疗｡内分泌科会诊考虑甲状腺功能减退,给予口服左甲状腺素钠片50 μg / d,1次/ d替代治疗,1个月后复查甲状腺功能｡2020年5月9日行经导管颅内静脉窦血栓去除术,术后左侧静脉窦显影良好(图1h), 患者头颈部疼痛及言语不清等症状消失｡2020年5月21日出院,出院后口服华法林钠3mg/次,1次/d,并监测国际标准化比值为2~3｡2020年12月10日电话随访,患者自出院后未再出现头痛症状,无皮下出血､口干､眼干､四肢肿胀等不适,当地医院检测国际标准化比值为0.99,甲状腺功能正常, 停用华法林钠､左甲状腺素钠片,长期口服羟氯喹0.2g/次,2次/d｡2024年2月19日电话随访患者完全康复,mRS评分0分,生活质量良好｡

讨论

CVST是引起脑静脉性卒中的主要病因,女性患病率高于男性,血栓前疾病是CVST常见的危险因素｡CVST常见的临床表现有头痛､恶心､呕吐､癫痫发作､局灶性神经功能缺损症状､意识改变､脑神经麻痹等｡SS作为一 种慢性自身免疫性疾病,可引起外分泌腺体功能障碍,该病主要发生于中年女性,但也可在男性､儿童和老年人中出现｡ 引起CVST的常见自身免疫系统疾病包括系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征,SS合并CVST较为罕见｡SS患者中约有8.5% ~ 70.0%存在神经系统症状,中枢神经系统受累主要的临床表现有认知障碍､无菌性脑膜炎､癫痫发作､头痛､横贯脊髓炎､视神经炎和多发性硬化症典型的中枢神经系统病变｡

本例患者有口干､眼干,伴牙齿片状脱落等症状,血清学检测中抗核抗体阳性,抗核抗体滴度1∶100,抗SS-A抗体､抗SS-B抗体､抗Ro-52 抗体､抗nRNP/Sm抗体均为阳性,免疫球蛋白升高,超声提示双侧腮腺､颌下腺弥漫性病变,符合SS基本诊断｡

SS引起神经系统病变的主要机制之一是皮质下白质及其周围的中小型静脉和小动脉炎性细胞浸润引起血管炎,从而导致急性脑梗死或脑出血｡红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高均可提示血管炎形成｡本例患者既往无CVST常见危险因素(口服避孕药或其他药物史､颅脑损伤史､恶性肿瘤等),无遗传性家族血栓栓塞性疾病,虽然患者有高原久居史,但血常规及血气分析并未见显著异常,无红细胞增多症表现(耳鸣､头昏､视物模糊､食欲不振等),因此考虑可能为SS引起血管炎导致CVST｡

SS治疗分为局部治疗和系统症状治疗,局部治疗以改善口干､眼干症状为目标,累及全身系统时以糖皮质激素联合免疫抑制剂或生物制剂治疗为主｡CVST常规治疗首选皮下注射低分子肝素或未分离肝素,后过渡至口服抗凝剂｡研究表明,对于全身抗凝无反应或严重的急性或亚急性CVST患者,全身肝素抗凝治疗联合血管内治疗较单行肝素抗凝治疗更加安全有效｡目前应用于CVST的血管内介入治疗包括血管内机械取栓和血管内药物溶栓,其优点是可以快速､直接清除血栓,恢复血流,及时实现血管再通,从而改善预后｡CVST血管内机械取栓常用方法包括导管介导的凝块浸透､球囊辅助取栓､流变导管取栓､吸入性取栓和支架取栓等,无需使用纤溶药物,更适用于已形成脑出血的患者｡本例患者左侧横窦､乙状窦不显影,完全闭塞导致大面积静脉脑梗死,选择行经导管颅内静脉窦血栓去除术(球囊辅助取栓),经取栓治疗后,患者症状明显缓解,且未出现颅内出血等严重并发症,随访完全康复,未出现复发｡

本例患者入院后诊断甲状腺功能减退｡有研究显示,SS患者中甲状腺功能异常最常见的表现为甲状腺功能减退,SS合并甲状腺功能减退的患者更容易出现淋巴结肿大,其抗Ro抗体或SSA抗体､甲状腺球蛋白抗体､甲状腺过氧化物酶抗体､类风湿因子的阳性率更高,且SS合并甲状腺功能减退的患者可能存在更严重的免疫紊乱｡目前甲状腺功能减退的治疗以左甲状腺素替代治疗为主｡

综上所述,对于病因不明的CVST 患者,完善自身免疫的相关检查,可能有助于明确诊断和治疗｡对于严重的CVST患者需根据自身情况选择合适的治疗方案｡