早孕绒毛植入1例并文献复习！

妊娠早期胎盘绒毛植入（不包括剖宫产瘢痕处、宫角等特殊部位的植入）是一种罕见但可导致大出血等严重不良后果的妊娠并发症，无特异性临床表现。本文报告了德州市妇幼保健院妇科收治的1例早孕绒毛植入患者的诊疗情况，并对相关文献资料进行复习，以期加深对该疾病的认识，进而提高诊治能力。

一、病例资料

患者，女，41岁，于2023年9月28日因“人流术后阴道淋漓出血35 d，发现子宫前壁异常回声3 d”于德州市妇幼保健院住院。2023年8月24日，患者因“宫内早孕”于本院行“人工流产术+宫内节育器放置术”，清出组织见绒毛，术后淋漓出血至今。血HCG变化（U/L）：2023年9月24日检测为1 813.3U/L，2023年9月26日检测为1 189.9U/L，2023年9月28日检测为1 148.8 U/L。2023年9月25日妇科超声提示：子宫前壁异常回声（不排除动静脉瘘可能），宫内节育器。患者无头痛、咳嗽、咳血，无腹痛、腹胀等不适。

既往体健，无慢性病史。2011年和2013年各行1次“剖宫产术”，2016年因“剖宫产瘢痕妊娠”行“子宫动脉栓塞术+清宫术”，平素月经规律，周期30 d，经期7 d，末次月经为2023年7月15日，经量中等，无痛经，子宫动脉栓塞术+瘢痕妊娠清宫术后经量较前明显减少。孕5产2流3，末次流产为2023年8月24日。妇科检查未见异常。

2023年8月23日的妇科超声结果显示：宫内见孕囊29 mm×18 mm，内见胚芽，可见胎心。2023年9月25日，妇科超声：子宫前壁肌层疏松不均质。彩色多普勒血流成像（CDFI）：血流信号丰富，该处肌层菲薄；内膜厚度4 mm，内膜清晰居中；宫腔内探及节育器强回声，位置正常（图1 A）。提示：子宫前壁异常回声（不排除动静脉瘘可能），宫内节育器。胸片未见异常。初步诊断：妊娠滋养细胞肿瘤（I期 3分）？绒毛植入？子宫动静脉瘘？宫内节育器。

（图1）

2023年9月29日行宫腔镜检查+取环术，宫腔镜下见宫颈内口粘连缩窄呈小孔状，宫内节育器被层层膜样粘连带包裹，宫腔两侧壁内聚，双侧输卵管开口可见，微软钳夹取出一宫型环，宫腔未见占位组织。2023年9月29日，盆腔核磁（MRI）结果显示：子宫前壁可见一不规则等T1、稍长T2信号，内信号不均，边界欠清，周围可见多发增粗迂曲血管影，邻近低信号纤维环不连续，增强扫描呈轻度强化，血管畸形不能除外（图1 B）。2023年9月29日开始行甲氨蝶呤（MTX）+四氢叶酸（CVF）化疗方案（第1、3、5、7天MTX 1 mg/kg+0.9%NaCl 4 ml，肌肉注射；第2、4、6、8天CVF 1/10 MTX量+0.9%NaCl 4 ml，肌肉注射）5个疗程化疗，化疗期间监测血HCG变化（表1）。

（表1）

复查超声示：子宫前壁肌层可见范围约20 mm×20 mm的偏高不均回声，内见6 mm×5 mm的无回声，边界与肌层分界尚清，和化疗前比较，子宫前壁病灶血流信号减少，病灶局限，盆腔核磁示病灶缩小（图2）。

（图2）

2024年1月8日，全身麻醉行腹腔镜下子宫病灶切除术+宫腔镜检查，腹腔镜下见：子宫后位，饱满，表面光滑。宫腔镜检查见：宫腔下段粘连封闭，镜体无法进入，探针分离宫腔下段粘连，镜体进入宫腔，见宫腔形态失常，两侧壁粘连内聚，双侧宫角无法暴露，双侧输卵管开口不可见，内膜广泛缺失，宫腔前壁中上段內突，结合经阴超声定位，病灶位于子宫前壁中央。切开子宫前壁见病灶边界清晰，与子宫前壁内膜相连，术中完整切除病灶，质韧，剖视后内见绒毛样组织（图3）。手术顺利，术中出血约20 ml。病理回示：（子宫病灶）平滑肌组织内查见变性的胎盘绒毛组织（图4）。另见血凝块及变性坏死组织，其内查见变性坏死的胎盘绒毛组织。术后诊断为绒毛植入。

（图3、图4）

二、讨论

妊娠早期胎盘尚未形成，绒毛与子宫肌层附着过深并植入肌层的现象，称为绒毛植入；胎盘形成后植入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘绒毛植入的病因及发病机制尚不明确，可能与滋养层细胞的过度侵袭、蜕膜发育不全或缺失以及子宫螺旋动脉重塑异常等因素有关， 有学者提出蜕膜化失败是其始动因素。人工流产、清宫、剖宫产等手术操作以及宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫腺肌病等疾病状态均会破坏子宫内膜和平滑肌的完整性，增加胎盘绒毛植入的风险。如果胎盘绒毛附着于子宫内膜或瘢痕肌层缺损处，即可通过裂隙侵入子宫肌层甚至浆膜层。胎盘绒毛植入最常见的临床表现为停经后的阴道出血、人工流产或清宫术中大出血，或者术后阴道不规则流血、胎盘绒毛穿透子宫浆膜层则会导致腹腔内出血。临床表现无特异性，容易漏诊，而延误病情。

由于早期妊娠胎盘绒毛植入无典型的临床表现，极易与正常妊娠、肌壁间妊娠、妊娠滋养细胞肿瘤、子宫动静脉瘘相混淆，主要通过超声检查进行鉴别。早孕绒毛植入患者超声可提示：妊娠囊附着部位不均质混合回声，与子宫肌壁分界不清，子宫肌壁变薄，彩色多普勒超声在胚胎着床处的子宫肌壁周边及内部探及丰富血流信号；MRI表现为子宫内膜模糊、变薄，结合带不连续，病灶突入肌层；病理学检查为金标准，病理检查发现子宫平滑肌内见绒毛组织、蜕膜组织或滋养层细胞，则可诊断为绒毛植入。正常妊娠时，超声提示妊娠囊位置正常，子宫肌层附着处无异常丰富的血流信号、肌层厚度正常。肌壁间妊娠非常罕见，约占异位妊娠的1%，超声或盆腔MRI或术中见孕囊完全被子宫肌壁包绕，与宫腔及输卵管不相通，手术后的组织病理学检查是确诊的金标准。当出现血HCG水平异常，流产、分娩或异位妊娠后出现异常的阴道流血，或腹腔、肺等脏器出血等症状时，排除外胚物残留或再次妊娠的可能性后，可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤，其病理检查可见滋养层细胞增生和异型性，而胎盘绒毛植入无此表现。获得性子宫动静脉瘘是一种异常的血管通路，缺乏介入的毛细血管网，导致子宫动脉和静脉之间直接、高压、异常连接，可导致异常子宫出血，彩色多普勒显像子宫肌层异常回声区内可见五彩镶嵌的血流信号，血流分布杂乱。妊娠滋养细胞疾病、胎盘绒毛植入、胚物残留等疾病可导致子宫动静脉瘘。

对于绒毛植入，目前国内外尚无规范的诊治标准。若妊娠早期高度怀疑胎盘绒毛植入，则建议尽早终止妊娠。终止妊娠的方法包括药物治疗和手术治疗。人工流产或清宫术后明确诊断者，应结合血HCＧ变化、超声等相关检查制定相应的治疗方案。可选择药物包括米非司酮、MTX、中药，但具体用药方案无统一标准。手术方式包括宫腔镜下病灶切除术、子宫动脉栓塞术、全子宫切除术。如果患者生育意愿强烈，孕期需严密监测。该患者有宫腔粘连高危因素，人工流产术前超声未提示异常，人工流产术后超声、盆腔MRI及宫腔镜检查均提示宫腔未见异常回声，但子宫前壁异常回声，且HCG下降不满意，不排除妊娠滋养细胞肿瘤（I期 3分）或绒毛植入的可能，初始治疗参照妊娠滋养细胞肿瘤MTX+CVF化疗方案，待子宫肌层病灶局限、血供减少后行病灶切除，可更完整切除病灶并降低大出血的风险。术后病理证实为绒毛植入。

综上，胎盘绒毛植入好发于有宫腔手术操作史、宫腔粘连、子宫内膜炎等子宫内膜或肌层有缺损患者中，因其无特异性临床表现，临床上容易误诊。血HCG的变化、超声检查以及盆腔MRI在诊断中具有重要作用，但术后的病理检查仍是诊断胎盘绒毛植入的金标准。本文通过报告本例患者的诊治情况，以期加深临床上对该疾病的认识，并对制定最佳的治疗方案提供一定的借鉴和参考，进而提高诊治能力。

文章来源：

张欢，李丽，李娟，等.早孕绒毛植入1例并文献复习[J].生殖医学杂志，2024,33(12):1668-1671.