中国2型糖尿病防治指南（2013年版）临床应用一年回顾
2015-01-27 国际糖尿病 国际糖尿病
专家解读指南的最新标准及临床应用情况糖尿病是当前威胁全球人类健康最重要的非传染性疾病之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿。2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例为15.5%，糖尿病患者中仅有40%获得诊断。最近发表的全国性流行病学调
专家解读指南的最新标准及临床应用情况
糖尿病是当前威胁全球人类健康最重要的非传染性疾病之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿。2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例为15.5%，糖尿病患者中仅有40%获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。我国已经成为糖尿病大国，糖尿病并发症给个人、家庭和国家所带来的沉重精神和经济负担将会严重影响我国社会和经济的健康发展。
作为我国与糖尿病防治相关的最权威学术机构，CDS自2003年开始制定《中国2型糖尿病防治指南》，并分别于2007年、2010年进行了修订。三年来，随着更多临床证据的产生和更新，糖尿病的防治方法和治疗管理策略均发生了较大的改变。2013版的指南充实了更多中国临床研究的内容，并且在已经应用一年后开展了全国范围的指南应用情况调查，以发现指南与临床应用情况的差距，指导未来工作的开展。
糖尿病诊断
指南指出，我国资料显示仅查空腹血糖（FPG），糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖，及OGTT后2h血糖值，OGTT其他时间点血糖不作为2型糖尿病标准的诊断方法。部分国家将HbA1c作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。但鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。
翁建平教授所作的《中国2型糖尿病诊疗指南与临床实践的差距：全国调查报告》指出，FPG为受访者最常用的诊断方法。HbA1c是最不常用的诊断方法，只在“半数情况下”被使用。这表明指南对于糖尿病诊断标准的考虑还是非常符合实际的。
血糖/血压/血脂控制目标的修订
本版指南对于血糖、血压、血脂控制目标都进行了修订。
空腹血糖范围变窄，从原来的3.9~7.2 mmol/L改为了4.4~7.0 mmol/L。这样做的目的是为了减少低血糖的发生风险，而将控制高限降低则是为了使更多患者达标，减少糖尿病并发症的发生，实现在空腹血糖达标的基础上不增加低血糖风险之目的。
血压放宽收缩压，从原来的130/80 mm Hg修改为现在的140/80 mm Hg，这主要是因为对国际上开展的一系列血压控制临床研究的系统分析发现，将收缩压降低到130 mm Hg以内并不能为糖尿病患者带来额外获益，反而会增加药物不良反应的发生风险。
血脂LDL-C控制更严，新指南对合并明显的心脑血管病变或有明显的动脉粥样硬化证据的糖尿病患者，推荐将LDL-C控制在小于1.8 mmol/L，这要比2010版指南所推荐的2.0 mmol/L有所降低，之所以如此修订主要因为国际上开展的一些大型流行病学研究及干预性研究发现，已有明确的心血管病史及动脉粥样硬化证据的患者LDL-C降低至1.8mmol/L仍可明显改善其临床结局。
生活方式干预治疗糖尿病
2013年CDS于7~9月在全国开展在线问卷调查，明确2012年7月到2014年6月的临床实践与指南的差距，获1024份完整问卷。调查结果提示，实际临床工作中，“生活方式干预”被将近100%受访者选为最常用的治疗方案。
翁建平教授：生活方式干预作为新增加的治疗方案选项，使选择“单纯口服降糖药（单药或联合）治疗”作为首选治疗方案的受访者比例，从2012年的52%下降至2013年的5%，而这恰好证明了“生活方式的干预”在中国2型糖尿病医生群体中的日渐普及。
生活方式干预作为2型糖尿病的初始干预方式手段有其无可替代的重要性。可改善心血管风险因素，减少临床用药剂量，同时改善糖尿病患者的生活质量。
口服药物治疗糖尿病
调查提示，90%受访者选择二甲双胍作为首选口服降糖药。50%受访者选择口服降糖药单药治疗联合生活方式干预作为首选的药物治疗方案。二甲双胍被受访者用于46%~85%患者，而磺脲类药物和α-糖苷酶抑制剂均被用于23%~65%患者；最少患者使用TZD和DPP-4抑制剂，两者比例分别只有2%~36%和0~28%。分布与2012年相应的调查结果保持一致。
翁建平教授：新版指南中二甲双胍仍然作为一线治疗药物的首选。90%受访者选择二甲双胍作为首选口服降糖药，这与CDS指南及2012年的调查结果保持一致。“治疗方案的有效程度”依旧是最重要的治疗方案考虑因素。
陆菊明教授：控制血糖药物在综合干预中占有重要的地位，中国在相关证据方面有了很大的发展。新上市的药物如GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂等都按照我国的要求，严格进行了临床研究。老的降糖药物如二甲双胍对体重正常的患者也有一定的疗效。现在正在开展的有关糖耐量受损（IGT）合并冠心病或心脑血管疾病的ACE研究，选择采用阿卡波糖进行干预。
胰岛素治疗糖尿病
指南指出，两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗。基于现有的胰岛素短期强化治疗的临床试验证据，这一版指南首次提出，对于那些初诊时糖化血红蛋白水平≥ 9%，或空腹血糖≥ 11.1 mmol/L 的患者，可考虑使用短期胰岛素强化治疗方案，可以选择的方案包括：基础+1~3 次餐时胰岛素的治疗、持续皮下胰岛素泵输入治疗、预混胰岛素每日2~3 次治疗。
糖尿病患者心血管风险或并发症防治
心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。全国调查提示，43%的2型糖尿病患者有心血管风险或并发症，40%的2型糖尿病患者初诊即被诊断有心血管风险或并发症。超过90%的受访者认为血糖水平、2型糖尿病病程和大血管事件既往史是排名前三位的心血管风险及并发症的因素。了解受访者在2型糖尿病心血管风险或并发症上的观点，有利于明确未来工作的重点，开展有针对性的继续教育。
翁建平教授：对CDS指南的认知及遵从在对患者给药过程中非常重要。针对现有调查结果关于2型糖尿病心血管风险及并发症的诊疗规范，以及2型糖尿病药物经临床证实的心血管不良反应，而进行的继续教育将产生最理想的治疗效果。心血管事件的早期诊断和预防能有效地改进2型糖尿病及相关并发症的诊断、治疗和控制。因此，为确保全国各地所提供的诊疗服务保持一致，而且是符合最高水平的诊疗规范，临床医生在各种指南和研究等方面接受充分的培训和教育是非常有必要的。
陆菊明教授：特别强调综合干预，他指出，全球都认可2型糖尿病患者不单单存在血糖增高的问题，还伴有其他大小血管病变的危险因素，如血压增高、血脂异常及肥胖等。因此，新指南特别强调综合干预。
指南中的中国证据
中国临床研究起步较晚，积累的证据较少，因此以前的指南所依据的很多证据都源于在国外人群中所开展的临床研究。但近年来，我国糖尿病领域研究进展十分迅速。2013年修订版是在2010年的基础上，根据我国糖尿病流行趋势和循证医学研究的进展，既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件，又结合了我国糖尿病防治的实践和研究数据。
陆菊明教授：这次制定的2型糖尿病指南中有近1/3的证据来自于中国研究。大庆研究、REDUCE研究、MARCH研究、LEAD研究等中国证据对于制定中国指南，指导临床实践做出了贡献。REDUCE研究中天芪降糖胶囊作为糖尿病前期患者的首选基础用药，入选了《糖尿病中医防治指南》。部分国际研究，如ADVANCE研究，其中包含了部分中国数据，且中国参与的受试者人数是最多的，占1/3以上，达3000多人。
纪立农教授：中国开展的大型研究主要以横断面研究及队列随访研究为主，随机分组研究以及有明确研究假设的平行对照研究相对来讲都是一些短期研究。主要目的是比较目前应用的一些主要的药物（如双胍类药物、磺脲类药物、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂及胰岛素等）的有效性及相对有效性。这些证据对我们制定中国2型糖尿病防治相关的指南是非常有帮助的。
我国糖尿病指南制定推广历程
糖尿病指南对规范我国的糖尿病防治起到了非常好的作用，让大部分医生能够对糖尿病应如何治疗、预防以及治疗做到心中有数。因此，糖尿病学会在每次指南发布后都在全国进行了相关推广，开始的时候是在一线城市，然后逐渐发展到集中在二线城市。
纪立农教授：中国从2003年开始制定自己的2型糖尿病防治指南，到现在已经有了十年的历程。在这十年中已经产生了四个版本的糖尿病相关指南，它们分别是2003版指南、2007版指南、2010版指南及现在发布的新指南，每一版指南都是根据国内外的最新证据进行更新。
陆菊明教授：2003年，我们国家就有了自己的糖尿病指南，随后又进行了三次修订。2010版和这次的新版糖尿病指南在全国100多个二线城市进行了推广。这对提高糖尿病患者糖化血红蛋白等综合指标的控制水平起到了非常大的作用。
翁建平教授：全国调查报告侧重调查了临床医生对指南的认知和遵从情况。90%的受访者在过去一年中“通常”能够遵从指南。得分5.52（最高分7分）。大部分受访者认为指南对临床工作比较有帮助和帮助很大，有用程度4.33（最高分5分）。
指南与实践的差距
翁建平教授：绝大多数临床医生对指南的认知情况较为良好，但不同级别医院、不同地区的临床医生对指南的认知和遵从也存在差异。因此，根据调查结果对医生进行针对性的继续教育，将产生最理想的效果。
陆菊明教授：我国是糖尿病大国，实际的需求和我们目前的工作效果还是有很大的差距。就像我们此次的参会医生可能有很多，但是还是有很多的基层医生没有机会参加这次会议，未能得到新指南的相关信息。因此，从学会的角度来讲，目前的指南推广工作与指南完全普及到每一位医生的需求还是存在差距。
从政府层面来讲，我们国家在糖尿病管理的某些方面，如糖尿病教育资格认证、糖尿病专业营养师的认证尽管有很大的进步，但是还是做得还不够。要想综合提高中国糖尿病管理水平，不能仅仅依靠指南，还需要政府的参与，只有这样才能使得指南能够更好地为患者服务。
对指南的展望
纪立农教授：就今后指南的发展趋势而言，一个是要增加中国专家对全球循证医学证据进行汇总和独立分析的能力，另外还要提高及时更新国际上，尤其是国内一些临床证据的能力，这样才能使指南能够根据最新循证医学证据指导临床医生对糖尿病进行防治。
陆菊明教授：与2010版指南一样，新指南都有基层版。这种基层版在全国起到了很好的作用，在县以及县以下的一些医疗机构中都进行了推广，受众医生可达二十几万。我们希望指南写出来之后不要只是被放在书架上，希望从事这个专业的人能够看一看，至少做到让其对自己的医疗工作及医疗行为有一个指导作用，最终使我国的糖尿病防治事业得以发展，获得更高的提升。
翁建平教授：指南是我国指导糖尿病诊疗和防治工作的纲领性文件，对于临床工作的帮助是非常巨大的。未来要进一步提高临床医生对指南的遵从性，尤其是在2型糖尿病心血管风险及并发症的诊疗规范方面。
结语
及时修订并推广糖尿病防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高糖尿病患者的检出率、管理率及控制率，预防并发症，以及制定相应的卫生服务政策具有重要意义。我们相信《中国2型糖尿病防治指南》及今后不断发展的糖尿病防治实践活动，能够有效地预防和控制糖尿病，提高患者的生存质量，降低疾病负担，为糖尿病患者和民众的健康送去福祉，为世界糖尿病防治事业贡献出来自中国的力量。
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