迟发性眶周肉芽肿引起的面部溃疡和限制性斜视

Hey guys，今天要来说一个可怕的并发症。可注射填充剂的并发症并不常见，但具有潜在的破坏性。大多数不良反应发生在注射后不久，并且是轻微的，包括发红、瘙痒、发白和结节形成。更严重的后果包括软组织坏死、失明和过敏性休克反应。

以前笔者经常跟大家强调，脸上填充注射的剂量要有节制，另外对于那种脸上打过很多种填充剂的求美者一定要小心，因为这类求美者出现复杂并发症的几率往往比单一注射的求美者更高。在医美历史上，不乏那些有多种填充剂注射史的患者出现迟发性肉芽肿反应和全身炎症的案例，有些并发症还会诱导的自身免疫/炎症综合征。

今天我们就要一起来学习一个类似的案例，这是一位眼眶周围溃疡无法愈合并发展为眼眶纤维化的患者。由于并发全身炎症症状和缺乏面部填充剂病史的报告，这导致了诊断上的难题。

并发症详情

一名49岁女性因下唇和鼻背溃疡愈合和左侧眶下区溃疡未愈合而就诊于眼科整形诊所。她报告称，数年来面部溃疡被描述为“抓痕”，经过数周至数月的发展，形成红色、硬化、细嫩的溃疡，最终结痂愈合。在来到我们的诊所之前，她在外部机构分别进行了唇病变穿刺活检和鼻溃疡清创术。病理科发现病因不明的肉芽肿性炎症。

作者的评估包括咨询皮肤科、耳鼻喉科、风湿病科、传染病科、胃肠病科和精神科，在此期间考虑了许多诊断，包括硬皮病、肉芽肿伴多发型血管炎、多发性肌炎-硬肌炎重叠综合征、麻风病和人为疾病。

注意，划重点了，这位患者否认有面部手术史或接触过异物或填充剂。患者对系统的检查显示口干、雷诺现象、晨关节疼痛、轻度手和踝关节肿胀以及吞咽困难呈阳性。颌面部计算机断层扫描发现鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形、清晰的副鼻窦和左侧眶下软组织缺损。实验室研究结果包括抗核抗体的阳性结果（滴度，1:360；细胞核和细胞质染色），血管紧张素转换酶水平轻度升高（78 U/L），C4补体水平轻度降低。所有其他实验室结果均正常，包括抗蛋白酶3、抗髓鞘氧化酶、抗Scl-70、人类免疫缺陷病毒、抗磷脂、C3补体、抗瓜氨酸蛋白、人类白细胞抗原B27等。肺结核检测结核病、梅毒、血沉率和C反应蛋白。溃疡底部的活检显示异物肉芽肿和少量极化物质，诊断意义不明确。感染培养呈阴性，包括利什曼病和抗酸细菌。患者开始口服泼尼松和甲氨蝶呤以控制炎症。

几个月后，患者出现复视，左眼下方有肿胀感，溃疡底部有白色纤维物质挤出。反复检查发现左眼局限于低向和外向位置，并通过外侧下眼睑出现全层缺损，暴露结膜和骨性眼眶边缘（图1）。

图1

磁共振成像显示在下眼眶和颞侧眼眶有一块无定形的低强度物质。患者接受了眼眶探查和活检，组织病理学分析显示异物肉芽肿具有与聚左旋乳酸一致的极化物质（图2）。眼眶切开术后，患者承认多年前进行过面部填充剂注射，但没有回忆起这一事件，因为她觉得这不是医疗行为，而是自己所接受的各种水疗服务的一部分。

图2

她去了面部整形外科团队，分别使用颈面部皮瓣和额旁皮瓣重建眶下缺损和鞍鼻畸形。在恢复过程中，左脸颊出现浆膜瘤并延迟伤口破裂，需要多次伤口修复。斜视手术已经完成。

评论

据笔者所知，这是首次报告的皮肤填充剂注射后导致眼眶纤维化和斜视的慢性肉芽肿性病变病例。广泛的检测无法确定任何替代诊断，这使我们相信该患者的表现符合佐剂诱导的自身免疫/炎症综合征的标准。即使没有确定的软组织填充剂使用史，也必须将这种可能性保持在诊断差异上，因为及时干预可能会减少长期并发症。而让人无法理解的是，求美者对面部注射史的否认也给治疗增加了难度，但是我想她可能已经付出了代价。而她又是幸运的，因为接诊的医疗团队来自梅奥，对，就是那个有名的梅奥诊所。只是现实生活中，大多数出现这种情况的求美者自身可能也合并了其他疾病，这也使得诊断治疗变得凶险异常。你们遇见过这样可怕的案例吗？欢迎私信笔者分享。

参考文献

1. Fuller ML, Bradley EA. Facial Ulcers and Restrictive Strabismus From Delayed Periorbital Granuloma After Poly-L-Lactic Acid Injection. JAMA Ophthalmol. 2015 Sep;133(9):1090-1. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.1666. PMID: 26043419.