伤口填塞敷料的注意事项

窦道及空腔的形成，常见于严重感染的伤口，比如：脓肿切开引流术后、手术切口愈合不良、深度压疮清创术后等。这类伤口的特点是“体大口小”，形成类似山洞一样的三维结构，和表浅伤口的处理有所不同。

为什么要填塞？

由于窦道及空腔的主要创面位于伤口内部，所以内壁创面的实际面积比洞口要大得多，光用敷料盖在外面是不行的。不但无法起到效果，反而还影响了引流。

这就好比一间厕所里的抽水马桶反流脏水，我们不去把马桶盖子盖上，而是把厕所门关上，掩耳盗铃。只有真正把马桶疏通了，才能确保卫生间的干净清洁。

这就是填塞的意义——充分引流窦道及空腔内部的分泌物。

填塞会不会影响愈合？

很多人担心，伤口里要是塞了纱布，会不会把洞越塞越大，导致里面的肉没办法长起来？其实，敷料的填塞并不会影响伤口内部肉芽组织的新生。伤口愈合的力量是很强大的，会不断变窄变浅，最后空腔消失，表皮愈合。

有的时候，反而是怕表面的伤口提前愈合，而里面的窦道尚未长满。这种情况下，不得不再次手术，把窦道口扩开，便于填塞。

用什么敷料填塞？

外科的第一原则是引流，引流的前提是敷料充分接触创面。

所以引流物的首要特性是顺应性良好。通俗的讲，就是材料要够柔软。因为如果很硬，就意味着敷料真正接触创面的面积很小，也就无法充分引流了。

提到顺应性良好，大家可能会有一个疑问——液体的顺应性一般都比固体都要好，为什么不用凝胶或者软膏之类的药膏进行空腔的填塞呢？

这是因为药膏的引流效果没有网状的固体敷料好，更重要的是，换药的时候，使用固体敷料可以完整地带着分泌物拉出来，而药膏则很有可能堆积在窦道深处无法清除干净。

现在还有新型的负压引流装置，是更为高效的伤口填充敷料。

传统敷料使用“毛细原理”进行被动引流，效率比负压引流装置的主动引流要低得多。这种引流方式可以通过在伤口局部形成负压环境，促进毛细血管的新生，使空腔收缩。

就像我们用力去吸一个利乐包装，尽管可能吸出来的东西不多，但是可以把盒子吸瘪，减少包装内部的空间，让前后壁紧贴在一起。这一点是被动引流做不到的。

但是，负压引流装置也不是万能的。这种封闭式的敷料，一旦内外压力达到平衡，引流就变得非常缓慢，容易滋生细菌。如果伤口感染程度比较严重，或者合并耐药菌的感染，则须谨慎使用。建议经常更换负压泡沫，一般不超过3天。

如何填塞？ 

使用传统敷料填塞的要点有两个：

一是要充分接触窦道或者空腔的内壁，不留死腔。窦道内部可能有分叉，或者管腔比较迂曲；空腔也可能会有分隔，这些死腔都要充分填紧压实。

二是填塞的敷料要和外面的敷料相接触。引流是一个空间上连续的过程，如果伤口内部的填充物无法和外敷料充分接触，那就像火车站周围没有修公路一样，运输就会中断。

外敷料如何选择？

可以用普通纱布或者泡沫敷料来覆盖，不建议使用比较致密的藻酸盐或者水胶体敷料。

填塞的敷料负责把伤口内部的分泌物引流出来，外部的敷料就要持续地接收、储存引流出来的液体。用火车站来打个比方，填塞的敷料就像细长的铁路，外部的敷料就像火车站周围的公路。如果这些公路数量稀少或者宽度不够，那么火车上的货物就没办法及时卸下，整个交通系统就要瘫痪了。

敷料也是一样的道理，外部敷料要选择引流速度快、容纳液体量大的。纱布的特点是线之间的孔径比较大，能引流出质地比较粘稠的脓性分泌物。缺点是储水能力不强，一旦风干之后，表面形成干痂，引流效果就会大打折扣。所以，使用纱布作为外敷料，就要经常换药，一旦分泌物渗透最外层，就要更换。

泡沫敷料类似于海绵，微观视角下，材料的间隙没有纱布那么大，孔径比较细密，适合引流质地稀薄的水性分泌物。由于最外层有被膜，可以防止水分过快蒸发，所以泡沫敷料持续引流的效果很强，不需要像纱布那么频繁地换药。

概括来说，纱布就像一个粗的水管，但是容易堵；泡沫敷料就像多根细的水管，但是细水长流。具体选用什么外敷料，最好根据每一个伤口引流液的量和性质，由经验丰富的伤口医生来判断、取舍。

换药频率间隔多久？

换药频率由多种因素决定，比如：天气、年龄、伤口位置、外敷料的种类、创周红肿程度等等。但最重要的参考因素是伤口分泌物的量和性质——渗出量越多、性质越粘稠，则换药的频率就要越高，有时甚至一天需要换药两次。如果分泌物不多，质地清澈，则说明感染不重，可以2-3天换药一次，但是最多不要超过3天。因为定植在创面上的细菌数量是成倍增加的，超过一定时间不换药的话，细菌数量就会达到可能引起感染的临界值。

什么时候可以不用填塞？（填塞治疗的终点）

伤口愈合的方式有两种——

一种是自然愈合。

伤口内部的肉芽组织长满后，伤口逐渐收缩，直至最后愈合。这种情况下，每次换药的时候，需要观察一下分泌物。当分泌物质地清澈，量不大，且伤口较浅，里面没有分泌物蓄积的时候，就可以不用再填塞了。

另一种方式是手术缝合，缝合伤口的时机很难把握，需要观察三个方面：

一、伤口的局部情况：和前面说的自然愈合过程相似，当空腔开始变窄变浅，分泌物不再有脓性，伤口周围红肿消退的时候，就达到了缝合的基础条件。

二、伤口迁延不愈的时间是第二条重要的评价因素：这就好比评价一个人，不但要看他现在做了什么，还要参考他一贯的作风，他是哪种类型的人，因为坏人也可能偶尔做好事。外伤、手术导致的急性伤口，可以早一些缝合；压疮、糖尿病足等慢性伤口，哪怕看着伤口的情况都特别好，缝合的时机也要往后延一些。因为慢性伤口经过一段时间之后，内部肉芽组织会含有大量的细菌，并且这些细菌对宿主的免疫系统有着丰富的斗争经验，不会轻易被杀灭。

三、病人的一般情况和基础疾病：枯树不可能开满花，人是一个整体，伤口要能顺利愈合，靠的是全身的支持。评估的要点包括：是否合并糖尿病、自身免疫疾病、是否接受过放疗、是否长期服用激素、是否高龄、是否长期卧床及营养不良等等。存在这些高危因素的话，应该更倾向于延期缝合伤口。

缝合之后的措施：

正因为需要考虑的变量太多，所以对于窦道及空腔伤口的缝合来说，无疑是一次冒险。很多时候需要依靠医生的经验来判断时机，而且缝合之后可能会再次感染。

因此，在缝合伤口之后，还有一些处理方法，可以有效避免感染的发生：

无创皮肤缝合器：

对于那些没有把握缝合的切口，可以先使用无创皮肤缝合器，也就是俗称的“皮肤拉链”。如果伤口有问题，即使拆除，敞开引流。也可以术中预制缝合线，等待时机成熟的时候，在换药的时候拉拢打结。

使用敏感抗生素：

术前先根据分泌物的药敏结果选择敏感的抗生素，在缝合之后静脉使用，可以有效控制伤口内部细菌的数量，为愈合争取时间。

留置引流条、引流管：

如果缝合之后，伤口内部空间依然比较大，可以留置负压引流球，待伤口内部完全长实后，再拔除引流管。也可以留置引流条，配合下面说的加压治疗。

加压包扎，穿弹力套，腹带：

消灭空腔、异物，是伤口抗感染永恒的原则。空腔、异物的存在，就像给了细菌一个跳广场舞的空地，各种细菌都会登台表演。通过外力来压扁空腔，不仅可以压缩空间，还可以让囊壁互相贴合，有利于组织的愈合。

总结：

大部分的技能，学起来都不难。比如本文介绍的伤口填塞过程，一般人看2遍也就会了。有学习能力比较强的家属，甚至可以自己在家里安装负压引流装置。

技能难的是决定该不该做、什么时候做、什么时候不应该做、情况有了变化该怎么办、以及一些细节的调整。这也是医生存在的价值和意义。