【病例分享】令人心痛的“微血管病变”~

在广大患者群体中存在这样一个误区：胸痛就是得了冠心病，就需要住院“放支架”进行治疗。但是在临床实践工作中，不同患者的胸痛病因不尽相同。对于胸痛病人，不仅要除外肺栓塞、气胸、主动脉夹层等非心肌缺血原因，也要对心肌缺血的具体原因加以辨别，从而进行对因治疗。虽然如今经皮冠脉介入治疗已经成为解决心肌缺血的主流手段，但其也并不是万能的。今天给大家带来一例因冠脉微血管病变所致心绞痛的病例，与大家共同探讨中医药在改善心脏微循环中的作用。

1 “要放支架”的李大哥

半年前，57岁的李大哥在一次长途远足后出现心前区隐痛，伴背部放射，伴胸闷，休息数分钟后缓解，因为自觉“岔气”，遂未予重视。此后症状间断出现，多发生于大量活动或饱餐后，休息后可缓解。患者自行查阅相关资料，觉得自己得了“冠心病”，遂来诊，要求行冠脉造影及介入治疗。患者既往高血压病史十余年，血压最高160/90mmHg，未服药治疗。吸烟史10余年，每天吸烟半包。

2 辅助检查结果

患者入院后的异常实验室检查如下：

其余生化检查结果均正常。

我们记录了患者在静息状态下及症状发作时的心电图（图1和图2）。

图1：静息状态下心电图

图2：症状发作时心电图

对比可以发现，患者的前壁导联（V2-V6）在症状发作时出现了显著的T波改变，提示存在心肌缺血。

超声心动图：左室射血分数59%。各房室腔内径正常大小。室间隔及左室壁厚度正常，静息状态下室壁运动幅度未见异常，各瓣膜形态、结构、启闭运动未见异常。大动脉内径、关系正常。心包腔未见积液。多普勒检查示二尖瓣下血流E/A>1.二、三尖瓣少量返流。

冠脉造影：左主干、左回旋支、右冠状动脉均存在斑块，管腔轻度狭窄，冠脉血流TIMI 2级。

根据患者的病史及检验检查结果，我们对患者作出的初步诊断如下：

胸痛待查

冠心病

微血管病变

慢血流可能大

高血压病2级（很高危）

高脂血症

3 药物治疗见奇效

因为患者的冠脉造影显示没有严重的狭窄，所以没有对他进行介入治疗。但是患者存在典型劳力性胸痛的临床表现，心电图有明确的缺血征象，为患者存在心肌缺血。但是患者的超声心动未见明确的室壁运动障碍，冠脉造影没有见到冠脉明确的管腔狭窄。结合患者的冠脉血流较慢，认为患者存在微血管病变可能大，故针对患者应用了如下药物治疗方案。

应用上述方案后，患者胸闷、胸痛等症状显著缓解，血压控制在正常水平。出院3月后对患者进行了随访，患者坚持服药，未再出现类似症状。

4 诊疗体会

冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。可能由冠状动脉血流异常、冠状动脉微血管结构异常、冠状动脉微血管阻塞、冠状动脉微血管功能异常等原因所致。可以表现为劳力相关的胸痛发作，很难与冠脉狭窄所致的胸痛在症状上相区分。CMVD不仅影响患者的生活质量，给患者带来困扰，还会增加患者重大心血管事件如心肌梗死、心衰的发生风险，威胁患者的生命安全¹。

对于CMVD的治疗，可以大致分为以下几个方面：①控制危险因素：包括控制血压、血糖、血脂，服用阿司匹林进行抗栓治疗等。②改善生活方式：如戒烟、合理膳食等。③使用改善微循环、心肌代谢的药物治疗：包括钙离子通道阻滞剂、尼可地尔、曲美他嗪等。中医药也在CMVD的治疗中发挥着重要作用。其中，麝香保心丸组方寒温并用，以温为主，通补兼施，以补为辅，具有芳香温通，益气强心等作用。可用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移。有研究显示，麝香保心丸可以促进治疗性血管再生，改善冠脉微循环^2,3。《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》推荐麝香保心丸用于微血管心绞痛，以增加冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR），减少微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance，IMR），从而减轻症状，改善预后。

该患者存在典型的劳力性心绞痛症状，具有心电图动态变化提示的缺血，冠状动脉造影管壁狭窄＜50%。，综合分析，患者为微血管病变所致心绞痛可能大，故而接受了包括麝香保心丸在内的药物治疗方案，收获了比较好的治疗效果。证明了麝香保心丸在治疗冠脉微血管病变中起到的重要作用。

【参考文献】

1、中华医学会心血管病学分会 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版） [J]. 中华心血管病杂志, 2024, 5 (52): 460-492.

2、Huang, F., et al., Shexiang Baoxin pills promotes angiogenesis in myocardial infarction rats via up-regulation of 20-HETE-mediated endothelial progenitor cells mobilization. Atherosclerosis, 2017. 263: p. 184-191.

3、范维琥. 麝香保心丸促进治疗性血管新生的研究 [J]. 中国社区医师, 2006, (05): 19.