好惨一女的 | 玻尿酸注射后发生脑梗死、失明和鼻部皮肤坏死

面部填充剂注射的严重并发症仍然是由于阻塞眼动脉或视网膜中央动脉而导致的视力丧失，更不寻常的是，栓塞可能会进一步靠近大脑循环。今天我们要分析一例年轻病患，因眶上动脉注射了填充物后，填充物逆行进入颈内动脉循环，导致永久性视力丧失及脑梗塞。

案例详情

20岁健康女性患者， 1个月前在国外进行了眉间部位的透明质酸填充剂注射，患者右眼出现了急性视力丧失。患者既往眼部病史仅近视。

在注射后，患者立即出现明显的视力下降，并在3天内服用阿司匹林325mg和口服强的松，但未能改善视力。在外部机构进行的核磁共振显示顶叶有散在的梗塞（如下图）。

值得注意的是，患者没有报告局部神经功能缺损。患者右眼对光没有感知，左眼视力为20/20。她的左右眼眼压分别为10和14毫米汞柱。外部检查显示她的鼻尖和右鼻翼有紫色色素沉着（如下图A）。

前段检查在正常范围内，但扩张的右眼眼底检查显示一个巨大的纤维膜从苍白的视神经发出。也可见弥漫性硬化的视网膜血管和萎缩的黄斑，视网膜色素上皮有斑片状色素沉着（如下图B）。周边视网膜深度萎缩，光学相干断层扫描（oct）显示视网膜各层严重衰减。

病人在注射前或注射后的任何时候都否认有任何神经功能缺陷或症状。

可能的发生机制

这是一例因逆行栓塞流进入脑循环而进一步合并顶叶散在梗死。

与填充物相关的脑梗塞在文献中少见报道。大多数报道详细描述了面部注射自体脂肪后出现脑梗塞，很少有来自透明质酸或聚乳酸填充剂注射的报道。

No.1 脑梗死的原因

在眉间注射过程中，填充剂最有可能进入的血管结构是滑车上动脉和眶上动脉，当填充物推注的时候力度过大时，它是可以逆行进入大脑循环。我们可以合理地假设，填充物通过大脑前动脉和大脑中动脉分散，通过右顶叶分散，产生磁共振成像上看到的分散性梗死。

No.2 失明和鼻尖皮肤坏死的原因

没有进入脑循环的填充物，顺行进入眼动脉，导致了失明。光学相干断层扫描（oct）显示视网膜中央动脉和脉络膜血管供应的视网膜内外层的严重缺失。鼻背动脉是眼动脉的一个分支，鼻尖的皮肤坏死，也可以假设鼻背动脉也参与其中。

案例总结

对于视网膜中央动脉或眼动脉阻塞导致的视力丧失，目前尚无一致的治疗方法。虽然一些研究者提出了球后和动脉内浸润的透明质酸酶，这种治疗仍然是理论上的。视网膜缺血的实验模型表明，神经节细胞层在90分钟会不可逆坏死。据报道，在填充物渗入大脑血液供应的情况下，没有使用过这种治疗方法。

考虑到治疗难度巨大，预防可能是目前最重要的要点。除了熟悉解剖之外，注射的时候推注的压力不宜过大，推注速度不宜过快。特别是透明质酸填充剂，本身就具有很强的粘性和内聚力，因此注射较小的剂量也可以一定程度上阻止填充物逆行。

这个案例生动地说明了在眶周注射过程中，需要利用策略和技术来减少并发症的可能性。随着注射美容领域的不断发展，以及越来越多的医务人员提供的宝贵经验，我们要提高对这些严重并发症的认识。

参考文献

1. Ansari, Z. A., Choi, C. J., Rong, A. J., Erickson, B. P., & Tse, D. T. (2018). Ocular and cerebral infarction from periocular filler injection. Orbit, 1–3. doi:10.1080/01676830.2018.1537287