干货！冻融胚胎移植内膜准备方案的研究进展

随着胚胎冻融技术的逐渐成熟，全球范围内冻融胚胎移植的周期数不断增加，寻求最佳的内膜准备方案成为临床医生所关注的问题。目前应用于临床的内膜准备方案主要有自然排卵方案、激素替代方案、诱导排卵及超长方案。然而，不同内膜准备方案存在各自的优势和局限性，目前尚缺乏足够的高质量研究为内膜准备方案提供证据支持。因此，本文对不同内膜准备方案的妊娠结局及围产期并发症等的最新进展进行综述。

冷冻保存技术已经成为人类辅助生殖技术的重要支柱。选择性胚胎冷冻可以降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生，最大程度地降低多胎妊娠的风险，减少重复刺激周期对妇女带来的不利影响，并增加累积妊娠率。随着胚胎冷冻保存技术的广泛应用，冻融胚胎移植过程中的另一重要环节——内膜准备逐渐被重视，如何寻求最佳的内膜准备方案成为临床医生关注的焦点。目前应用于临床的内膜准备方案主要有自然排卵方案、激素替代方案、诱导排卵及超长方案。然而，不同内膜准备方案存在各自的优势和局限性，目前尚缺乏足够的高质量研究为内膜准备方案提供证据支持。本文对不同内膜准备方案的妊娠结局及围产期并发症等的最新进展综述如下。

一、自然排卵方案

自然排卵方案适用于排卵正常的女性，该方案与自然受孕的过程相似，排卵前无需用药，成本较低。但是为了精确排卵时间，需要频繁地就诊监测卵泡，对于前往医院不方便的患者来说该方案的依从性较差，另外还存在因无优势卵泡生长、无法判断排卵时间、卵泡黄素化、内膜薄而取消周期的风险。为了解决这一问题，可以对自然排卵方案进行改良，通过注射HCG诱导排卵。

1. 排卵时间的确定：

排卵时间的确定在自然排卵方案中至关重要，卵泡破裂与LH激增密切相关。LH激增可以分为3个部分：LH激增起始（上升支）、LH峰、下降支。有25%的女性在排卵后监测到LH峰，因此LH激增起始比LH峰能更好地预测排卵。但在自然排卵方案冻融胚胎移植中LH激增起始的定义尚未标准化，其中包括卵泡期LH首次达到17 U/L，伴随着第2天雌二醇下降≥30%、LH≥10 U/L、LH≥15 U/L、LH≥20 U/L等标准。目前尚没有研究比较使用不同方式定义的LH激增起始对自然排卵方案冻融胚胎移植生殖结局的影响。

此外，LH激增起始的出现与排卵之间的时间间隔存在显著的个体化差异，范围在22～56 h之间。临床应用中在记录LH激增的同时，还应通过经阴道的超声监测到优势卵泡的消失，来共同判断排卵时间。

2. 排卵前注射HCG扳机：

自然排卵方案中，在排卵前注射HCG进行扳机称为改良自然排卵方案。与自然排卵方案相比其需要检测激素和经阴道超声监测的次数更少。2021年一项包含26个随机对照研究的荟萃分析发现，自然排卵方案和改良自然排卵方案的冻融胚胎移植周期活产率无显著差异。

3. 自然排卵方案的黄体支持：

理论上，自然排卵方案和自然妊娠过程相似，排卵后形成的黄体能够满足胚胎植入的需求，不会存在黄体期缺陷的情况。但是有些研究认为使用孕酮进行黄体支持可以显著提高自然排卵方案的活产率。2023年的一篇系统评价和荟萃分析纳入了4篇随机对照研究，其中2篇为自然排卵方案冻融胚胎移植（n=923），另外2篇为改良自然排卵方案冻融胚胎移植（n=193），所有研究均以补充孕酮作为黄体支持方案。总体而言，中等质量的证据表明黄体支持与活产率[RR=1.42，95%CI（1.15,1.75），I2=0]和临床妊娠率[RR=1.30，95%CI（1.07，1.57），I2=0]的增加相关。亚组分析显示，补充孕酮作为黄体支持，在自然排卵方案中与较高的活产率和累积妊娠率相关，但在改良自然排卵方案中没有这种关系。

二、激素替代方案

激素替代方案适用范围广，与自然排卵方案相比监测次数较少，便于患者的时间安排，依从性较好。激素替代方案通过及时给予外源性雌二醇抑制卵泡生长、促进子宫内膜增长，使用孕激素进行内膜转化和黄体支持。激素替代方案不适合有雌、孕激素用药禁忌证的女性，如乳腺癌病史、血栓形成风险等，对有内膜病变的女性也不推荐。

1. 雌激素的管理：

在雌激素方面，可以使用天然雌二醇或合成雌二醇，通过口服、经阴道、经皮给药，不同雌二醇补充的类型和给药途径对冻融胚胎移植的成功率没有明显影响，口服给予雌二醇为最常见的方法，经阴道给药容易出现局部刺激、不适及吸收不良的情况。一般情况下雌二醇给药12～14 d，必要时可以延长，且给药时长不会影响妊娠结局。雌二醇可以恒定剂量给药或者递增剂量给药，恒定剂量给药目的是抑制卵泡发育和排卵，递增剂量给药与恒定剂量给药相比是一种更符合生理特征的增加雌激素的方式。有的研究认为恒定剂量给药和递增剂量给药在妊娠结局上没有明显差异，但也有研究认为雌二醇递增剂量给药可以显著增加子宫内膜厚度，改善妊娠结局。

2. 降调+激素替代方案：

降调+激素替代方案是指在激素替代治疗之前，使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。GnRH-a可降低垂体的敏感性，减少或抑制自发LH激增的出现，避免自发排卵。此外GnRH-a与受体的亲和力高且更加稳定，与受体结合也更加牢固，导致受体位点减少，称为受体下调，也称降调。GnRH-a降调还可以改善子宫内膜的容受性。但2021年的一篇随机对照研究中共纳入了133名冻融胚胎移植的女性，研究结果表明激素替代前是否添加GnRH-a预处理在种植率、临床妊娠率、早期妊娠丢失率及活产率上没有显著差异。

此外，许多研究关注于GnRH-a预处理对特殊情况冻融胚胎移植的影响。2022年两篇回顾性的临床研究表明，GnRH-a预处理的激素替代方案能显著提高反复种植失败患者的活产率。对于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的患者，2021年一篇回顾性研究表示是否使用GnRH-a预处理在妊娠结局上没有明显差异。对于多囊卵巢综合征的患者，2021年的两篇研究认为进行GnRH-a预处理并不能改善妊娠结局，但2022年1篇纳入4 503个周期的回顾性分析提出了不同的观点，认为使用GnRH-a预处理组的活产率更高，新生儿早产风险更低。提示GnRH-a预处理对常规人群冻融胚胎移植的妊娠结局没有显著作用，在一些特殊人群中则存在着显著影响，但仍需要更多的证据支持。

3. 激素替代方案的黄体支持：

激素替代方案的黄体支持方式尚没有得到一致的结论。2021年Devine等为探究激素替代方案中经阴道黄体酮给药的活产率是否不劣于肌肉注射黄体酮，将1 125名受试者随机分到3组，对照组每天肌肉注射50 mg黄体酮，联合用药组每天两次黄体酮阴道给药（每次200 mg）合并每3天1次肌肉注射黄体酮（每次50 mg），第3组每天2次黄体酮阴道给药（每次50 mg）；结果显示只接受经阴道给药黄体酮组与对照组或联合治疗组相比，因为流产率的增加导致活产率显著降低，除此之外，联合治疗组的活产率不劣于每日肌肉注射黄体酮组，这样可以减少注射次数，为每日肌肉注射黄体酮进行黄体支持提供了一个有效的替代方案。2022年的一项随机对照研究却得出了不同的结论，作者认为每日口服40 mg地屈孕酮、每日经阴道给药180 mg黄体酮、每日肌肉注射100 mg黄体酮对妊娠结局的影响没有差异，但是肌肉注射黄体酮组的不良反应如疼痛、肿胀、感染、脓肿和过敏反应等的发生率显著增加。

三、诱导排卵方案

诱导排卵方案适用于正常排卵和排卵障碍的女性，在月经第2～3天，每天注射＜150 U尿促性腺激素或重组促性腺激素，或每天口服2～2.5 mg来曲唑，或每天口服50～100 mg克罗米芬，当卵泡直径大于17 mm、子宫内膜厚度≥7 mm、血清雌二醇水平>550 pmol/L时给予HCG。

诱导排卵方案可以促进卵泡生长发育，改善黄体期功能，提供良好的子宫内膜环境为胚胎着床做好准备，既可降低周期取消率又可避免激素替代方案中应用大量雌激素对母婴的不利影响。诱导排卵方案在临床实践时通常使用黄体支持，但目前没有研究明确黄体支持在诱导排卵方案冻融胚胎移植中的必要性。

四、不同内膜准备方案

妊娠结局及围产期并发症的比较

1. 自然排卵方案和激素替代方案的比较：

目前关于冻融胚胎移植子宫内膜准备的最佳方案还没有统一共识。两篇Cochrane综述得出的结论是没有足够的证据表明在妊娠率和活产率方面，哪一种方案更好。

2023年一项荟萃分析对激素替代方案和自然排卵方案的产科并发症和新生儿结局进行了比较，结果显示：激素替代方案显著增加了大于胎龄儿、巨大儿、低体重儿、早期流产、早产、极早产、妊娠期高血压、子痫前期、前置胎盘及产后出血的发生率。对此提出可能的解释是：激素替代方案黄体缺乏被认为是妊娠期母体心血管适应性受损和高血压发生的可能原因，激素替代方案中缺乏黄体产生的血管活性物质，如：松弛素、血管内皮生长因子，这些物质对胎盘形成、产妇和新生儿的健康都至关重要。但是，也有研究表明对于反复种植失败的患者激素替代方案优于自然排卵方案。

2. 自然排卵方案和诱导排卵方案的比较：

一篇2021年的荟萃分析对两种方案的妊娠结局进行比较，自然排卵方案和诱导排卵方案在活产率上没有显著差异；但在2022年Ezoe等对14 611名女性进行的大规模回顾性队列研究中发现，来曲唑组可以显著提高活产率[aOR=1.156，95%CI（1.006，1.329），P = 0.039 7]。与自然排卵方案相比来曲唑诱导排卵方案增加了发育卵泡数、黄体数量和血清孕酮水平，进而改善了活产率。

在妊娠期并发症和产科并发症上两种方案的结局存在争议，一些研究认为诱导排卵方案发生巨大胎儿的风险更低，发生早产、过期产、妊娠期糖尿病、异位妊娠的风险更高；但也有研究认为两种方案在妊娠期并发症和产科并发症上没有显著差异。因此，关于两种方案的比较未来还应该更加关注妊娠期并发症和新生儿结局。

3. 诱导排卵方案和激素替代方案的比较：

2020年的1篇Cochrane综述和2021年的1篇网状荟萃分析表示，与激素替代方案相比用促性腺激素、来曲唑或克罗米芬诱导排卵方案的累积妊娠率和活产率均显著升高。就围产期结局来看，有的研究认为两者没有统计学差异；有的研究则认为诱导排卵方案过期产和妊娠期糖尿病发生率更高，激素替代方案的平均出生体重更高、出现大于胎龄儿的风险更高、出现小于胎龄儿的风险更低，且差异都有统计学意义。

对于排卵障碍，如患有多囊卵巢综合征的女性，诱导排卵方案比激素替代方案的活产率更高，流产率更低，且差异均有统计学意义。另有研究表明诱导排卵方案可以显著降低妊娠期高血压疾病的风险。

五、总结与展望

综上所述，目前尚没有足够的证据证明冻融胚胎移植的内膜准备方案哪种更优。因此，如何根据患者情况选择个性化的内膜准备方案对于临床医生而言是至关重要的。今后，应该从妊娠结局、妊娠期并发症、产科并发症、新生儿结局、黄体支持方案等角度出发，结合临床实际应用的风险性、操作性及依从性进一步开展大规模、多中心的随机对照试验，选出疗效和安全性最佳的冻融胚胎移植的子宫内膜准备方案。

文章来源：冯雨萌，高姗，谭季春.冻融胚胎移植内膜准备方案的研究进展[J].生殖医学杂志，2024,33(11):1540-1545.