EUROPEAN HEART JOURNAL：识别复发性静脉血栓栓塞风险的预测模型

静脉血栓栓塞（VTE）是一种潜在的致命疾病，年发病率为每1000人。VTE最常见的部位是腿部深静脉血栓形成（DVT），当血栓脱臼时会导致肺栓塞。静脉血栓栓塞往往复发。由短暂风险条件引起的VTE患者的复发风险比癌症、炎症性肠病或抗磷脂抗体引起的持续风险患者低。没有风险条件的VTE患者，即所谓的无端VTE，属于最高复发风险类别。

在系统回顾中，这些患者的5年复发风险为25%，病例死亡率为4%。因此，专家小组建议为无端VTE的患者提供延长期抗凝。然而，许多患者在面临出血风险时永远不会复发。根据荟萃分析，延长期抗凝期间大出血的发生率相当大，维生素K拮抗剂每100人年有1.74个事件，直接口服抗凝剂每100人年有1.12个事件。

有一些论点质疑所有无端VTE患者延长期抗凝的概念：（i）试验的随访可能不足以无可争议地确定延长期抗凝的益处大于出血风险，（ii）试验结果可能无法反映延长期抗凝在常规护理中的风险和益处，以及（iii）延长期的益处抗凝可能不足以证明长期治疗的负担和成本是合理的。因此，识别低复发风险的患者，他们可能是有限持续时间的抗凝的候选者，这在临床上至关重要。

基于在大规模临床研究中评估的临床和实验室变量的预测模型在实现这一目标方面看起来很有希望。其中之一，维也纳预测模型（VPM），通过整合性别、血栓部位和D-二聚体来估计无端VTE患者的复发概率。在最初的VPM中，三分之二的无端VTE患者在抗凝戒断后1年内复发风险<5%。研究人员使用集合的单个患者数据库对模型进行了外部验证，并确认了VPM根据患者的复发风险对患者进行分层的能力。

分析还显示，1年后，预测的累积复发率往往低估了观察到的累积率。在荷兰的一项研究中，将VPM对降低无端VTE患者复发风险的临床影响与常规护理进行了比较。31VPM表现出良好的判别性能，c统计为0.76。同样，该模型低估了复发风险，特别是在5%的阈值以上。

2023年9月28日发表在EUROPEAN HEART JOURNAL的文章，启动了一项针对无端VTE和VPM估计的低复发风险患者的前瞻性队列研究。第一个目标是评估VPM在识别低复发风险患者方面的性能。第二个目标是评估更新VPM是否提高了其性能。

左：显示了无端VTE和VPM确定的低风险患者的累积复发概率；右：显示了重新校准的VPM预测的复发VTE风险

研究人员在无端VTE患者中，在抗凝戒断3周后进行VPM。那些预测1年复发风险≤5.5%的人被前瞻性跟踪。研究终点是2年的复发性VTE。

研究结果显示，共有818名患者接受了中位数3.9个月的抗凝治疗。520名患者（65%）的预测年复发风险为≤5.5%。在23.9个月的中位时间里，52名患者出现了非致命复发。1年复发风险为5.2%[95%置信区间（CI）3.2-7.2]，2年为11.2%（95%CI 8.3-14）。1年后模型校准是充分的。VPM低估了2年复发率>5%的患者的复发风险。

复发性静脉血栓栓塞的累积概率

在事后分析中，重新校准了VPM的基线危险。Bootstrap验证确认了观察到的和预期复发事件的理想比例。患有近端深静脉血栓形成或肺栓塞的男性复发风险最高，无论发生部位如何，女性的复发风险较低。

综上所述，在对VPM性能的前瞻性评估中，1年周期性VTE的比率为5.2%，一些人可能认为这太高，无法停止抗凝。重新校准提高了性能，VPM识别了第一个无端VTE和较低复发风险的患者，并进一步将他们分层为不同的低风险子类别。当风险和收益之间的最佳平衡不确定时，这种个性化的风险评估可以促进对继发血栓预防持续时间的知情决策。

原始出处

Paul A Kyrle, Lisbeth Eischer, Hana Šinkovec, Paul Gressenberger, Thomas Gary, Marianne Brodmann, Georg Heinze, Sabine Eichinger, The Vienna Prediction Model for identifying patients at low risk of recurrent venous thromboembolism: a prospective cohort study, European Heart Journal, 2023;, ehad618, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad618