尖锋档案：P2Y12抑制剂的转换
2018-03-27 阿拉蕾 中国医学论坛报
老年女性患者，PCI术处理前降支病变，术后应用氯吡格雷5天后检测ADP诱导血小板聚集率提示氯吡格雷抵抗，遂换用替格瑞洛，但是反复发生出血事件。老年ACS患者制定抗栓药物方案时应如何平衡有效性与安全性？
病例重点
老年女性患者，PCI术处理前降支病变，术后应用氯吡格雷5天后检测ADP诱导血小板聚集率提示氯吡格雷抵抗，遂换用替格瑞洛，但是反复发生出血事件。老年ACS患者制定抗栓药物方案时应如何平衡有效性与安全性？
病例提供者：王赟赟 天津市第三中心医院
患者，老年女性。主诉：间断胸闷、憋气半月。
现病史
此次入院前半月，患者间断出现胸闷、憋气，活动后明显，休息或含服“速效救心丸”能缓解，每次持续10到30分钟，伴心悸、左上肢麻木，偶有出冷汗，无头晕、黑蒙、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血，无烧心、反酸等症状。
既往史
有脑梗塞病史1年，无明显后遗症；有下肢动脉粥样斑块病史半年；无烟酒不良嗜好。
体格检查
T：36.0℃，P：73次/分，R：17次/分，BP：100/60 mmHg。神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界无明显扩大，心率：73次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
辅助检查
心肌酶谱：CK 61 U/L，CK-MB 12 U/L，TNT 阴性。血糖：8.0 mmol/L。
心电图
治疗经过
冠脉造影显示：三支病变，前降支血管钙化，近中段弥漫性狭窄80%-90%。
干预前降支病变，JL 4.0指引导管送至左冠口，送入Runthrough导丝成功通过前降支病变至远端，沿前降支导丝送入2.5×20 mm的预扩球囊于前降支近段以10-12 atm扩张3次共55秒。
随后，沿前降支导丝送入3.5×36 mm支架于前降支近中段以8 atm扩张释放支架，造影示支架贴壁不良，送入3.5×15 mm非顺应性球囊于支架内以14 atm扩张20秒，后造影示支架贴壁良好，前降支近中段无残余狭窄，TIMI 3级血流。
术后用药：1、阿司匹林 100 mg qd，2、氯吡格雷 75 mg qd，3、琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg qd，4、阿托伐他汀 20 mg qn，5、单硝酸异山梨酯 60 mg qd，6、兰索拉唑 15 mg qd，7、瑞格列奈 2 mg tid，8、阿卡波糖 50 mg tid。
PCI术后5天，检测血小板聚集率显示，花生四烯酸诱导：2%，ADP诱导：70%，考虑氯吡格雷抵抗，停用氯吡格雷，换用替格瑞洛 90 mg bid。
患者出院后胸闷、憋气症状明显改善，但是反复出现皮下出血、结膜出血，予以替格瑞洛减量至90 mg （早）-45 mg （晚），但是皮下出血症状未见明显好转。遂停用替格瑞洛，换用氯吡格雷75 mg qd，此后患者无出血事件发生。
主要PCI图
临床思辨
1、患者入院时CRUSADE出血评分为低危，但是应用阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗后反复有出血现象，予以替格瑞洛减量后，出血情况未见明显好转。
调整药物方案为阿司匹林+氯吡格雷后，患者出血事件停止。因此，针对老年女性、低体重患者，阿司匹林联合氯吡格雷可能安全性更理想。
2、患者首次使用氯吡格雷后检测ADP诱导血小板聚集率为70%，因此考虑氯吡格雷抵抗，遂换用替格瑞洛。因此，仅依靠血小板聚集率作为更换替格瑞洛的标准，目前相关循证医学证据还不充分。
用药小贴士
替格瑞洛是新型P2Y12受体拮抗剂，为非前体药物，无需经酶代谢激活，起效快，抑制血小板聚集能力强。
PHILO研究共纳入801例ACS且接受直接PCI的东亚患者（主要为日本人），在阿司匹林基础上分别予以氯吡格雷和替格瑞洛治疗，随访1年结果显示：替格瑞洛组和氯吡格雷组MACE发生率分别为9.0%和6.3%，严重出血事件分别为10.3%和6.8%。
与PLATO研究相比，PHILO研究入组人群高龄比例更大、体质量更低，因此对抗血小板药物单位体质量的暴露更大，出血风险更高，或可解释PHILO研究结果。
与西方人群相比，东亚人群缺血风险较低，出血风险更高，有关替格瑞洛在中国人群中的疗效和安全性需更多经验和证据积累。
原始出处
陈艳，袁晋青. 替格瑞洛临床应用新进展. 《心血管病学进展》2016年5月第37卷第3期，235-239.
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