病例分享：右肺多发结节，良性的切了，恶性的却留下了！

前言：肺结节说简单也简单，说复杂也复杂，有时候良恶性即使是在大医院也是判断会不准确的。前段时间有位同事叫我看个片子，是位妇科肿瘤术后的病人，她的肺上有结节，多次复查都在，但其于3年前在某大医院同侧做过肺手术，说结果是良性的。我看了她的片子，觉得目前仍在的肺结节是磨玻璃密度，而且位置靠肺外周，考虑微浸润性腺癌可能性大，建议要么做个胸腔镜下的楔形切除。家属考虑后同意转来胸外科手术。反复沟通后确认其之前切除的右下叶结节是良性的。我们来看看她的资料。

第一次肺手术前影像资料：

右肺叶病灶出现，感觉边缘有点糊，密度显得高了点。

混合密度，实性部分密度过高，整体轮廓较清。似有小血管与之相关。

见小血管征，实性成分密度过高，边缘缺乏膨胀性。

实性部分不致密，缺乏收缩力。边上有少许磨玻璃密度，但这种磨玻璃密度不太像肿瘤的成分，更像纤维增生的样子。

进入的微小血管没有异常增粗。病灶整体缺乏膨胀感。

密度显杂乱，进入小血管无异常增粗。

与病灶接触的血管似有弯向病灶侧，但过了病灶的地方仍然血管壁显毛糙，显然更像慢性炎的样子，如果是供应肿瘤的血管，那么应该过了病灶应该是又细又光滑的。而且此层面见病灶缺乏膨胀性，有点类似三角形。蓝色箭头所指的地方，虽似有血管走向病灶，但血管影淡而模糊，也无异常增粗。

右肺的中叶还有三处小结节，密度高而且很圆，胸膜下那处还有钙化。说明右肺存在慢性炎症或曾经炎症过。

上述展示的结节其实都不太像恶性，而是慢性炎伴纤维增生的可能性更大。但某大医院当时的建议是将大的右下叶这处切了，其他的先随访。最后的结果右下的确实是良性的。那么这次叫我看的右上叶的结节当时有没有的？后续的随访变化又是如何的呢？

2020年4月时其实右上叶这处已经也可见到结节了，而且是磨玻璃密度。虽然较小，但轮廓与瘤肺边界均清楚。其实回头看这处如果持续存在是要考虑肿瘤范畴的。

2022年2月时病灶轮廓较清，较2年前略有增大，有微血管进入。关键是表明持续存在，这就更要考虑是肿瘤范畴了，但当时的密度低又淡，虽有微血管进入，加一级考虑也最坏是原位癌。

2022年8月时与前相仿，但感觉靠纵隔侧的边有点显得毛糙。

2023年3月时病灶不是很纯，似乎有偏实性的点状成分出现，而且靠右侧边缘有血管贴上来，且与病灶没有间隙。

到了2023年10月，病灶整体的密度显得较前略高了点。

2024年1月时与2023年10月比无显著变化，但这样的密度像原位癌，加上微血管的放，要考虑微浸润性腺癌的。

再看2024年1月时的连续层面：

病灶出现。

表面不平，有血管征。

灶内点状偏高，略显杂乱密度。

血管贴着病灶，没有间隙。部分边缘有细毛刺，整体轮廓与边界清。

他处也有微小血管进入，表面毛糙不平。

临床决策：

右上这个病灶是磨玻璃密度，而且从前次右下叶结节手术前的影像开始就存在，并不断缓慢发展，当时考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，最坏原位癌。现在的影像特征比较符合微浸润性腺癌。是否手术的考虑看一是随访有无进展；二是位置能否楔形切除；三是风险与创伤的综合评估。我们讨论后认为：3年多来有进展的结节，考虑恶性，其后仍进一步发展并危胁机体健康的因素是存在的，而位置来讲，楔形切除损失的肺功能是不多的。主要的风险在于曾经手术过，如果胸腔粘连明显，给手术带来一些难度与要花费更多时间，术后的渗出与粗面漏气会多会久一些。如果患者不想手术，也可待继续进展后考虑消融或立体定向放疗。

最后结果：

患者与家属商量后，最后同意进行手术治疗。杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了胸腔镜下右肺上叶部分切除术。进胸后不想全胸腔广泛致密粘连，好在不是完全分不开那种，但也不是钝性就能推开那种。为了把上叶粘连分开，加上部分中叶内侧段的范畴，大概弄了近2个小时。好在术前已经预想到可能会有难度，所以请影像科陶志刚主任进行医用胶定位。如下图：

其实我们不必定要定在病灶边上，有同一层面较近的位置就可以。上图绿色箭头处是医用胶，红色箭头处是病灶。上叶基本游离开后，我们触及了定位的医用胶，然后将靠其内侧到腔静脉以及纵隔切迹处和奇静脉以上的部分均切了。标本如下：

切面灰白，质较硬，肉眼看就是典型的早期肺癌。术中病理报原位癌，有无浸润待常规。但我觉得可能术后病理会升级，毕竟密度不太纯，又有微小血管征，而且随访不断进展。

常规病理出来，果然是微浸润性腺癌。

感悟：

为什么经常听结友们问是不是同侧肺只能开一次刀，其实就是因为开过刀了的话，后面胸腔可能会粘连。当然不是都会像今天这个病例这样全胸腔粘连，多数可能是粗面与切口处较明显。但若术后有渗出较多、有漏气胸管放的时间长，或有肺部及胸腔炎性发生过，那么粘连肯定会严重些。这也是我一直认为肺结节不宜一发现考虑恶性范畴，即使不典型增生或原位癌就马上建议手术的原因。为后续再检出新的病灶时的再外科手术带来困难。当然对于多发结节来说，如何从影像细节分析，得以更为准确的判断，从而制定更为合理的手术方案以及该切除的主病灶也是重要的。回头看此例当时的右下叶病灶非纯磨，亚肺叶切除明确了病灶的性质，得以确认它是良性的，但也为此次右上叶恶性结节的手术治疗增加了难度与风险。