胡大一：“不问 不望 不听”
2017-07-07 胡大一 微信公号“胡大一”
问诊与望触叩听或望闻问切不仅是诊病的必须，是重要的基本功，也是贴近患者的一种touching，让医患更加贴近。
一个东北患者，在省会做冠状动脉介入最多的一所大学附属医院住院后，带着复印的厚厚病历和两大袋子影像片，赶到山东淄博博山民营医院找我看病。她的一位朋友在博山，得知我在该医院出诊的时间。
见到的第一面，就能感觉到患者面部表情明显焦虑不安。患者女性，63岁，三个月来经常在静息时或夜间胸闷，心悸，出汗，觉得气不够用，喜长出气，乏力，睡眠不好，有入睡困难和早醒。有10年高血压病史，无糖尿病，血脂正常，吸烟20余年，每日3-4支。一直服药，血压控制稳定在120-130/70-80mmHg。胸部不适等症状，持续时间半小时至数小时不等，甚至整日感不适。生气着急时加重，运动中从未发作。
住院期间，查了冠状动脉CT，无异常；查了脑CT，无异常；甲状腺功能正常；超声心动图正常；多次静息心电图正常；24小时动态心电图偶有室性早搏。
入出院诊断，高度一致：冠心病、不稳定性心绞痛。
给患者处方的药物：阿司匹林、替格瑞洛（自费）、倍他乐克、地尔硫卓、异舒吉、阿托伐他汀（20mg）。
患者出院后，症状非但丝毫不减轻，而且加重。才在丈夫陪同下，从省会大都市来到了小城镇。
患者为绝经期女性，有高血压与吸烟史，但临床表现明确不是心绞痛。无论劳力型，还是静息型（包括变异型），心绞痛的持续时间不可能持续半小时至数小时。生气着急加重，有气不够用，喜出长气的动作，症状多而泛化。有睡眠障碍。冠状动脉CT无任何血管狭窄，主观感觉和客观检查都可排除冠心病和心绞痛，更符合焦虑和抑郁。
精神科的曲姗大夫与患者沟通过程中，患者明确很抵触焦虑和抑郁的问题，也不愿更深入沟通生活经历。但患者的丈夫认同妻子有精神心理障碍。
我接着与患者谈，不强求她接受焦虑和抑郁的诊断，和她商量，既然出院带的药用后无效，症状还加重了，可不可以换个角度，改变一下治疗方案。如把睡眠问题解决一下（很多改善睡眠的药物也有抗焦虑/抑郁作用）。患者终于同意了我的建议，愿意更改治疗方案。
2000年我刚到北大人民医院不久，一次查房时，听诊一位老年患者，表现为典型的主动脉瓣狭窄。而病历记录上写着各瓣膜听诊区未闻杂音，而患者入院后很快做了冠状动脉造影，未见异常。我问为什么造影？主管医生回答说，患者有劳力型心绞痛和心电图胸前导联T波深倒置。我看了患者多次心电图表现一致，未明显动态变化。这位患者的杂音，只要听诊，不应漏掉。显然没有用听诊器。杂音--劳力型心绞痛--心电图表现均符合重度主动脉瓣狭窄。如果重视基本功，诊断一点都不困难。如果先诊断重度二尖瓣狭窄，患者有手术适应证，又有心绞痛，术前做冠状动脉造影，除外冠心病是必要的。因为如有并存的冠状动脉狭窄，手术换瓣同时完成冠状动脉搭桥。但这位患者的诊断流程显然本末倒置，而且忽略了听诊环节，造了影，也不知该诊断什么。
有一位心内科“专家”，还当过大学领导，在许多公共场合大讲：“听诊器”是“煤油灯”，CT造影是日光灯，现在一些老医生抱着“煤油灯”不放，不知用日光灯。这种“专家”当学校领导，能把医学教育引向何处？
我门诊用听诊器听心脏时，很多患者觉得很温暖，觉得医生亲切，负责任。问诊与望触叩听或望闻问切不仅是诊病的必须，是重要的基本功，也是贴近患者的一种touching，让医患更加贴近。
我在北大医院工作23年，多年带医学生物诊，很有感触。早年下乡，去阿里和河西走廊医疗队，哪有什么CT，磁共振，导管室？连超声心动图都没有，全靠临床基本功。现在影像技术的发展本是好事，但因此冷落了临床基本功，可能浪费更多的医疗资源，过度使用有高成本有创伤或损伤的检查，反而误漏诊。
曾看过一位著名漫画家的一幅漫画。画的是一位医生为一患者诊病，拿出了听诊器，患者称赞说，您还有听诊器啊！好久没见医生用了。没想到医生没有用听诊器放在患者的腹部，却一下放到了装钱包的口袋上。幽默的一针见血！
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临床基本功，很多医生查房时都省了。病人从入院到出院，甚至一次都没查过体，全靠辅助检查
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基本功要练，要练基本功，基本功不能少啊。检查也有必要啊。
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基本工是基石
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#胡大一#
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基本功不能丢啊！
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不错的文章值得学习
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基础技能的缺失，是因为老一辈的“”传帮带”断了
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学习了，的确现在一些医生停了电就不会诊断
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学习了，谢谢
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不能过度依赖诊疗工具，还是要多动脑筋，多练基本功
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