胡大一：不要在患者身上做的过多
2017-06-16 胡大一 胡大一大夫
马克·吐温讲的经典：“手里拿锤子的人，看什么都是钉子”。而把钉子砸下去，立即冒出一叠人民币，更激励着锤子更加频繁挥舞。
对生物医学技术的迷信与崇拜，生物医学技术快速发展带来的巨大利益诱惑，放出了过度医疗笼中猛虎。实际上，过度医疗对人类健康和生命造成了巨大伤害猛于、甚于猛虎。
医院院长都在炫耀病床数、门诊量、手术量、支架数，综合起来是一年一度的“毛收入”，并以此为业绩硬指标。
医院的分科越来越细，最终以某一项经济效益好的技术划分出若干技术团队，井水不犯河水，肥水不能外流。“龙生龙，凤生凤，耗子生儿，打地洞”。当研究生，跟了做心电生理的导师，只能学做射频消融和心脏起搏器（北京一家专科医院把射频消融与心脏起搏又分而治之，分成不可跨界的两个团队，便于“学术政客”“分而治之”）。你的导师是做支架的，你就是支架的传承人；你的导师是研究高血压，你永远没机会摸摸支架与起搏器。医生目中没有了作为有疾病的一个整体的人。变成了铁路警察，各管一段。
马克·吐温讲的经典：“手里拿锤子的人，看什么都是钉子”。而把钉子砸下去，立即冒出一叠人民币，更激励着锤子更加频繁挥舞。
见了房颤患者，不论男女老少和其他全身情况，就想做射频消融；见了冠状动脉狭窄到了70%，就鼓动诱惑患者放支架。超声筛查颈动脉斑块已远超出证据支持的指南，泛滥成灾；而且经常说是软斑块，随时脱落，导致脑梗死，将患者吓得终日不安宁。
下面我引两位专家的评论，与大家分享。
一 冯周琴（我北医同届医疗系的同窗好友，河南省医学会神经科分会前任主任委员，河南省人民医院神经内科前任主任）
尊重患者选择确实非常重要。在平时工作中，我遇到过不少患者，主诉非旋转性头晕，检查发现颈内动脉或大脑中动脉粥样硬化性狭窄。按照一般思维，说是血管狭窄导致供血不足，造成头晕的套话，患者与家属都非常乐意接受。为了治疗头晕，常常同意接受颈动脉支架治疗。但支架治疗的适应证是那些血管狭窄重，且正规药物治疗无效的、有小中风的患者，是为预防大中风的措施，不是针对普遍血管狭窄和有头晕这些患者的。他们的头晕也未必与血管狭窄有因果关系。例如一些老年患者焦虑/抑郁和失眠，常引起头晕乏力。
我看到美国医生介绍过这两个病例，都患颈内动脉粥样硬化狭窄，狭窄程度类似，都是企业家。其中一位做了动脉内膜切除，术中偏瘫；另一位未手术，五年后偏瘫。
支架手术也有同样情况。随年龄增大，血管狭窄是常态，不狭窄是奇迹。正因如此，人在进化过程中，脑血管之间有多重侧枝循坏，东方不亮，西方亮。一条血管狭窄了，就有其他血管的侧枝开放！我看过许多病人，他们的脑血流量，达峰时间延长。而脑部梗不梗死，取决于脑血流量。对于某一条血管狭窄，侧枝循环尚可的患者，无论心脏支架或搭桥以及脑血管的支架都要慎重权衡获益与风险。我们真的需要更多的研究。
治疗决策时，也要综合考虑患者的年龄、意愿，常规保守治疗的反应和效果，在医生指导下，让患者选择。同时，患者选择了某一治疗方法，他享有这种治疗方法带来的好处，也意味着他应承担这种疗法带来的风险。
二 顾复生教授是深受广大患者爱戴和广大医生敬重的著名临床医学家和医学教育家。她热爱医生职业，热爱临床工作，临床经验丰富，对患者满腔热情。年近九十，仍坚持常态临床查房门诊。她一切为病人着想，对年青医生既热心培养，又严格要求。
1.听听顾教授对射频消融“根治”心房颤动的评论
应用导管射频消融“根治”心房颤动只能认为是一种“理想”。勿以“根治心房颤动”的理念轻易对心房颤动患者进行导管射频消融手术治疗。心房颤动不属于恶性心律失常范畴，亦非导致猝死的直接原因。心内科临床医生对心房颤动的综合性治疗仍十分重要。
很多年轻医生不重视整体理念，不会个体化选择治疗策略。一些“学科带头人”往往重“置入”，轻“服务管理”，我对此深表痛心！
2.听听顾教授对支架的评论
某些介入医生需要提升人性化医学和全面关注患者的理念，严格把控介入适应证和禁忌证，使患者切实受益，要避免不必要的介入治疗，要知道“过犹不及”。
3.听听顾教授对“指南”的评价
近年来，指南十分流行，洋洋万言。指南推荐多依据药品和器械企业资助的临床试验不断更新，眼花缭乱。但一些临床疗效好，安全，物美价廉的“老药”却少有临床研究支持，因而得不到推荐。国内专家制定中国指南时，过分跟随国外指南，要多多结合中国的临床实际和临床诊治经验。中国指南要符合中国实际。
4.呼吁重预防为主
现在的医疗是“三高”----高科技、高投入和高风险。而人的健康可以很简单、很简约和很实效的得以维护。关键是要积极预防。
每个人都应学会根据自己年龄、性别和有哪些危险因素，制定个体化的健康管理方案。加强广大公众对心脑血管疾病预防知识的了解，及时有效控制危险因素，降低心血管发病率与死亡率。
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#胡大一#
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学了。。。。。。。。。。
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学习了。。。。。
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