Anesthesia & Analgesia : 术后肌钙蛋白 T 与死亡率和低心输出量综合征组合结 局之间的手术特异性关系：一项回顾性队列分析

倪新莉 宁夏医科大学总医院麻醉与围术期医学科 翻译 / 审校

背景：根据第四版心肌梗死全球统一定义，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）后心肌损伤定义为肌钙蛋白浓度 > 10 倍正常值上限的第 99 百分位数上限值（upper reference limit，URL）。然而，非冠状动脉旁路移植术后肌钙蛋白浓度表明心肌损伤大于预期，但其是否会增加并发症风险目前尚不清楚。我们的目标是评估肌钙蛋白 T 与心脏手术患者低心输出量综合征和住院死亡率组合结局之间的手术特异性关系。

方 法：2010 年 1 月 至 2017 年 12 月 期 间 接 受 心 脏 手 术 的 患 者 按 手 术 分 为 4 组：（1）CABG；（2） 二 尖 瓣 修 复；（3） 主 动 脉 瓣 修 复 / 置 换 术（aortic valve repair/replacement，AVR）；（4） 二 尖 瓣 置 换 术（mitral valve replacement，MVR）或 CABG+ 瓣膜手术。排除标准为术前肌钙蛋白 T 升高、术前肾衰竭、循环停止或术前 / 计划机械循环支持患者。使用逻辑回归来评估肌钙蛋白 T 与复合结局之间的关系，包括整体和手术以及不同手术类型与肌钙蛋白 T 之间对结局的相互作用。

结果：在 10,253 名患者中，37 名患者（0.4%）死亡，393 名（3.8%）发生主要结局事件。肌钙蛋白 T 浓度因手术而异（P< 0.001）。与 CABG 相比，AVR 的肌钙蛋白 T 浓度低 0.53 倍 [99.2% 置信区间（confidence interval，CI），0.50 ~ 0.56；未调整P < 0.001]，而 MVR/CABG + 瓣膜手术组的患者肌钙蛋白 T 浓度高 1.54 倍（99.2% CI，1.45 ~ 1.62，未调整的P < 0.001）。log2 肌钙蛋白 T 浓度与对数几率死亡率 / 低心输出量综合征之间存在线性关系。对于各种类型的手术log2 肌钙蛋白 T 浓度与组合预后呈线性关系，且大致平行（交互作用P = 0.59）（未调整的），绝对肌钙蛋白 T 浓度在不同手术类型上存在差异。

结论：在心脏外科手术中，每升高类似的肌钙蛋白 T 浓度，死亡率 / 低心输出量综合征的相对增加率没有差异，但绝对肌钙蛋白 T 浓度有差异。因此，肌钙蛋白浓度应在不同外科手术类型背景下进行解释。

专家述评

术后肌钙蛋白 T 与死亡率和低心输出量综合征组合结局之间的手术特异性关系

倪新莉 宁夏医科大学总医院麻醉与围术期医学科

肌钙蛋白升高常见于心肌缺血损伤，如急性心肌梗死和不稳定性心绞痛。肌钙蛋白 T 主要存在于心肌细胞内，当心肌细胞受损时可迅速、明显释放到细胞外，血清肌钙蛋白 T 持续升高往往提示已存在不同范围心肌坏死，其监测心肌细胞损伤的敏感性及特异性较高目前已得到广泛认可，并且肌钙蛋白 T 浓度还与心脏手术或非心脏手术后围术期心管事件发生密切相关，对心血管事件的预测价值较高。围术期监测肌钙蛋白 T 变化能够反映心肌细胞的损害程度，为导手术心肌保护措施、术后治疗、预测术后恢复提供了较好的客观依据。本研究从肌钙蛋白 T 出发讨论其与术后患者死亡率与低心输出量综合征组合结局之间的关系，通过 log 转换对不同手术术后肌钙蛋白 T 浓度进行调整发现术后肌钙蛋白T 升高类似浓度对于不同手术其死亡率与低心输出量综合征组合结局之间没有明显统计学差异。但不同手术术后绝对肌钙蛋白 T 浓度存在统计学差异，并且肌钙蛋白 T 浓度较高与所有手术类型死亡和 / 或低心输出量综合征复合结局的风险增加有关，这可能与不同手术类型所造成的心脏直接手术创伤、缺血再灌注损伤等不同从而造成肌钙蛋白 T 浓度差异，而较高的肌钙蛋白浓度代表心肌损伤程度更重可能解释了剂量依赖性肌钙蛋白 T 与较高死亡风险和低心输出量综合征的关联。先前关于肌钙蛋白 T 预测价值的研究大多集中在术前危险因素上，并没有考虑术后并发症（如低心输出量综合征、感染、急性肾衰竭）等因素，然而实际临床实践过程中诸如心脏术后低心输出量综合征等术后并发症的发生可能与术后心脏标志物（肌钙蛋白 T、NT-proBNP）升高相关，从而对患者预后结局产生影响，作者的研究结果也证实了这一观点，但作者观察时间较短并没有对不同心脏外科术后长期预后进行分析，且研究为回顾性研究存在失访偏倚，其次样本量有限，限制了对二尖瓣修复术或冠状动脉旁路移植术 + 瓣膜手术患者的单独分析，因此对于不同心脏外科术后肌钙蛋白 T浓度升高的情况与患者预后的关系因依据手术方式的不同这一背景下考虑且其与不同手术类型长期预后的关系仍需进一步探究。