患儿插管前遇到面罩通气困难，我们能做些什么？

全身麻醉诱导时面罩呼吸困难，如果不能及时发现并得到充分治疗，可能会引发低氧血症和通气不足。因此，在麻醉诱导前确定易患因素和面罩通气不良的原因是避免后续并发症的关键。

最近发表的一项『儿童困难插管』(PEDI)登记的二次分析中，描述了气管插管困难的儿童面罩通气困难的发生率和危险因素。

麻醉诱导或气管插管失败后，面罩通气困难会迅速导致『不能插管不能维持氧合』的窘境，随后会出现可预见的严重后果，包括严重低氧血症和心脏骤停，特别是患者年龄非常小或存在限制预充氧的疾病。

在儿科麻醉中，预防困难的面罩通气，或立即识别并适当治疗，是避免患者伤害的强制性措施。而且目前的呼吸道管理技术，特别是在儿童中，是不太理想的。

主要发现

在气管插管困难的儿童中，『面罩通气困难』的发生率为9%。然而，此项登记只包括气管插管困难的病例，因此面罩通气困难在整个人群中的发生率并不清楚。

根据前瞻性队列数据库，15岁以下儿童气管插管困难的发生率为0.88%；简单计算表明，气管插管困难和面罩通气困难同时发生的概率可估计为0.08%(0.88x0.09=0.0792)，或约每1250名儿童中有1人。

与面罩通气困难相关的危险因素包括婴儿、体重增加、年龄体重<5%、或有Treacher-Collins综合征、舌下垂或张口受限。

在面罩通气困难的患者中，给予神经肌肉阻滞剂和大多数患者的通气性关系不大，抢救时放置声门上气道装置改善了超过三分之二患者的通气性。

预防“不能插管，不能通气”的策略

新生儿和婴儿气管插管困难的发生率和与气管插管相关低氧血症的发生率高于年龄较大的儿童。Garcia-Marcinkiewicz和他的同事发现面罩通气困难的危险因素包括新生儿和婴儿、按年龄计算体重<5%、患有Treacher-Collins综合征。

因此应该将年龄小的患儿视为呼吸道管理风险增加的人群，有综合征或合并症的患儿应该进行全面和详细的术前评估，并做好充分的准备。

如果预测到面罩通气困难，在某些情况下，应在麻醉诱导前开始呼吸道管理。例如，一种有效的方法是在儿童仍然清醒或轻微镇静的情况下插入声门上气道，以预防上呼吸道梗阻并有效地给患者氧合。

特别是新生儿和婴儿，应积极进行过氧合(在掌控呼吸道之前、期间和之后进行氧合)，最大限度地减少因发生低氧血症而中断呼吸道管理的尝试。

据报道，当使用传统的直接喉镜时，第一次尝试插管的成功率仅为3-4%。因此当预测插管困难或插管两次失败时，不应再尝试使用相同设备进行气管插管，应该考虑尽早过渡到另一种可行的通气技术。

另一项二次分析表明，与传统喉镜相比，『可视喉镜』的气管插管成功率更高，并发症发生率更低。因此，可视喉镜应该是儿童插管的首选技术。

Garcia-Marcinkiewicz和他的同事已经证明，在面罩通气困难的儿童中，只有三分之一的儿童尝试使用声门上工具作为补救装置；即使在不能进行面罩通气的儿童中，也只有56%的患者置入了声门上通气工具。

由于抢救性插入声门上呼吸道通气工具经常能够使患者恢复氧合和通气，因此在面罩通气困难或不能通气的情况下，应更积极地尝试这种方法。

此外，应该考虑使用『神经肌肉阻滞剂』来改善儿童面罩通气。这并不是一个新的结论，因为既往已经证明使用神经肌肉阻滞剂可以解决或至少改善面罩通气困难并有利于气管插管。

在临床上不需要自主呼吸的情况下，应在全身麻醉诱导后立即考虑使用神经肌肉阻滞剂。目前的PEDI分析结果证实，在日常临床实践中可以应用。

结论

虽然发生率极低，但不能插管、不能给氧的情况也会发生在儿童身上，新生儿和婴儿面临的风险更大。

如果提前预测或发现气管插管困难，应使用可视喉镜插管。如果面罩通气困难，应该迅速决定下一步做什么：比如插入声门上呼吸道通气装置，唤醒患者或使用神经肌肉阻滞剂。

在呼吸道通气困难的情况下，医务人员应共同协作进行呼吸道管理，并尽一切努力预防儿童低氧血症。

参考文献

1. Disma N, Asai T. Preventing difficult facemask ventilation in children: all is well that starts well. Br J Anaesth. 2023 Jul;131(1):20-22.  

2. Fiadjoe JE, Nishisaki A, Jagannathan N, et al. Airway management complications in children with difficult tracheal intubation from the Pediatric Difficult Intubation (PeDI) registry: a prospective cohort analysis. Lancet Respir Med. 2016 Jan;4(1):37-48.