帮您认清“甜蜜的敌人” 内分泌专家谈糖尿病的防治要点
2017-11-15 杨六香 中国医药报
“糖尿病”似乎人人都听说过，但对它的了解并不清晰，甚至有的人已处于患病危险中还不自知。在11月14日“联合国糖尿病日”到来之际，记者采访了北京大学第一医院内分泌科主任医师马晓伟，据他介绍，我国糖尿病的发病率为10%左右，知晓率只有1/3。由于种种原因，我国糖尿病的治疗率、治疗达标率也分别只有1/3，防治形势很严峻。
“糖尿病”似乎人人都听说过，但对它的了解并不清晰，甚至有的人已处于患病危险中还不自知。在11月14日“联合国糖尿病日”到来之际，记者采访了北京大学第一医院内分泌科主任医师马晓伟，据他介绍，我国糖尿病的发病率为10%左右，知晓率只有1/3。由于种种原因，我国糖尿病的治疗率、治疗达标率也分别只有1/3，防治形势很严峻。
盯住“三点”抓紧“前期”
糖尿病的危害在于其并发症多而且后果严重。糖尿病诊治越早越好。马晓伟介绍说，糖尿病诊断要看静脉血葡萄糖水平，而不是指血（末梢血）。诊断要根据不同的情况来进行：如果已有“三多一少”症状，或已有急性并发症，比如酮症或酮症酸中毒，一次的空腹血糖检测大于等于7.0mmol/L，就可以诊断为糖尿病。如果没有症状，就要看几个“点”：一是空腹血糖大于等于7.0mmol/L，二是口服葡萄糖耐量试验大于等于11.1mmol/L，三是随机血糖（进餐后任何时间点）大于等于11.1mmol/L。这三“点”存在任意两个或通过两次检测同一个“点”出现两次，就可以诊断为糖尿病。
糖化血红蛋白（HbA1c）测试结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响。马晓伟认为，虽然中国糖尿病防治指南（CDS）没有推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病，但是对于采用标准化检测方法，在严格质量控制下检测出的HbA1c，仍可作为诊断糖尿病的参考，一次检测≥6.5%即可诊断为糖尿病。
马晓伟强调，目前各方对于“糖尿病前期”给予了高度关注。它一般分为三种情况：一是单纯的空腹血糖高（大于等于6.1mmol/L，小于7.0mmol/L），称为空腹血糖受损；二是葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖大于等于7.8mmol/L，小于11.1mmol/L，称为糖耐量异常；三是同时伴有空腹血糖受损和糖耐量异常，称为糖调节受损。
大量的研究证实，通过生活方式的干预，以及药物的使用，可以使糖尿病前期人群发展到糖尿病的风险下降高达50%左右。马晓伟介绍说，目前我国批准用于“糖尿病前期”的药只有α-糖苷酶抑制剂，比如阿卡波糖。但在其他一些国家，二甲双胍、胰岛素增敏剂也被用于糖尿病前期的治疗。
终极用药是胰岛素
糖尿病患者何时开始用药呢？马晓伟介绍，HbA1c在7%以下，可以先进行生活方式干预，并监测HbA1c。如果HbA1c在7%以上的，建议在生活方式干预基础上加用降糖药。
目前临床上常用的降糖药包括以下几类：一是双胍类，主要是盐酸二甲双胍。二是磺脲类，主要有格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。三是格列奈类，主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。四是DPP-4抑制剂，主要有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。五是TZDs类，主要有罗格列酮和吡格列酮。六是α-糖苷酶抑制剂，主要有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。七是GLP-1受体激动剂，主要有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。八是SGLT2抑制剂，如达格列汀。九是胰岛素及胰岛素类似物，是补充患者体内相对不足的胰岛素，需要皮下注射；目前国外也有喷鼻制剂上市。
马晓伟指出，1型糖尿病患者依赖于胰岛素治疗。2型糖尿病患者，在没有口服药禁忌证的情况下，可以首选口服降糖药。但对于血糖非常高或伴有急性并发症或已有严重并发症的患者可以首选胰岛素及其类似物的强化治疗。
在没有禁忌证、能够耐受的情况下首选二甲双胍。如果应用二甲双胍三个月后，HbA1c下降未达到目标值时，可以联合其他种类的口服降糖药。二甲双胍的不良反应主要表现为胃肠道反应，比如恶心、呕吐、腹泻等，如果患者不能耐受，可以换用其他口服降糖药。不过，通过小剂量滴定给药方式，一些患者可逐渐适应二甲双胍。
有的患者在联合使用多种口服降糖药治疗后血糖还不能达到目标值时，就要联合使用胰岛素。
对不良反应勿过虑
很多患者在被诊断为糖尿病必须用药的情况下，仍然不愿意用药。马晓伟指出，不用药后果很严重。首先可能会出现急性并发症，比如酮症、高渗状态、高渗昏迷等，其次是慢性并发症会更早到来。
马晓伟分析，患者不愿意用药，首先是怕不良反应，影响肝肾功能。其实，能够上市的药物其不良反应发生率很低，只要正确使用，其安全性相对还是比较好的。对于肝肾功能本身存在问题的患者，用药后会增加肝肾的负担，但这在临床上不能笼统叫作肝肾损害。相反，更需要注意的是肝肾功能不全对药物代谢的影响，比如二甲双胍需要经过肾脏排泄；如果患者肾功能不全，就会影响到二甲双胍的排泄，引起药物的蓄积。
其次是患者担心药用上就停不了。其实，对于新诊断的糖尿病患者，尤其是糖尿病前期的患者，用药后胰岛功能及胰岛素抵抗的情况都会有所改善，在服用一段时间后就有可能停用降糖药。有的患者可能几年内都不需要用药，单纯通过生活方式的调整就可以维持一个比较理想的血糖水平。
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