2023-10-18发表于河北省
#期刊论坛#近日，全国多地医院出现较多肺炎支原体感染患者，以儿童为主。每年8月到12月是肺炎支原体感染的高发期，一般在每年11月左右达到高峰。多地疾控发布提醒，需要重点防控肺炎支原体（MP）。MP作为儿童和青少年社区获得性肺炎最常见的病原体之一，极其难缠。
肺炎支原体肺炎的定义
肺炎支原体肺炎（MPP）是肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。MPP好发于5岁及以上儿童，是我国社区获得性肺炎中最常见的类型。据日本呼吸学会(JRS)统计报道，社区获得性肺炎(CAP)患者中支原体肺炎的频率约为5.2%-27.4%。
肺炎支原体肺炎的爆发流行，每3～7年出现地区周期性流行一次，流行时间可长达1年，而今年必然是一个“流行大年”。
肺炎支原体肺炎的分类
难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗-2-菌药物正规治疗7天及以上后，仍出现持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症。
大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72小时，仍出现持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。
重症肺炎支原体肺炎（severe MPP, SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准。
危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminant MPP, FMPP）。
肺炎支原体肺炎的临床和影像学表现
临床和影像学表现是诊断MPP，判断类型、病情以及并发症的重要依据。
1、临床表现：
以发热(86%-96%)、咳嗽85%-96%)为主要临床表现：
发热以中高热为主，持续高热者预示病情重；
咳嗽较为剧烈干咳可类似百日咳样咳嗽；
同时可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。
早期体征可不明显，随着病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
2、影像学表现：
（1）胸片：
不同阶段呈多样化：主要影像表现有支气管肺炎、支气管炎大叶性肺炎、间质性肺炎、广泛片絮状肺浸润。
支气管炎或间质性肺炎往往为早期改变，肺部显示纹理增多、模糊及网织状阴影，临床症状表现较轻。
进一步可发展呈斑点片状模糊阴影的支气管肺炎表现，可融合成片或实变以下叶多见，其病变多为单叶或单肺段分布，有时浸润较为广泛。
（2）CT：
因不同年龄和病程表现多样包括，支气管壁增厚、小叶中央型结节、大片实变影结节状或斑片状气腔实变影、磨玻璃样影更为常见，其中实变密度相对较低边缘模糊。
3、辅助检查：
（1）实验室检查：
血清学检查：MP-IgM感染后 4-5d 出现；抗体滴度≥1:160(颗粒凝集法)可以作为近期感染的标准。
PCR检测：具有高度敏感性和特异性。
MP培养：诊断“金标准”，但培养需耗时2-3周，难于用于临床诊断。
冷凝集素：敏感性和特异性均较低，不推荐。
（2）一般检查：
外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。
SMPP多于发热3天后出现中性粒细胞占比、CRP、LDH、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高。
SMPP中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。
肺炎支原体肺炎的治疗
1 大环内酯类抗菌药物
以阿奇霉素为首选的大环内酯类抗菌药仍是抗MP感染的一线药物。MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。
阿奇霉素用法：轻症可予10mg/(kg.d)，qd，口服或静点，疗程3d，必要时可延长至5d；轻症也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，连用4天。
重症推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d)，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。
对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。
克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，疗程一般为10d左右。
乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，疗程一般为10-14d。
红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d)，疗程10-14d。
罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d)，疗程10-14d。
从《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）》开始 ，阿奇霉素（和克拉霉素）在肺炎支原体肺炎的治疗中退居二线，取而代之的是多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮类，在支原体耐药率较低的地区可选择大环内酯类。
目前MP对大环内酯类耐药在世界范围内呈上升趋势。对于大环内酯类治疗无效的耐药或难治性MP感染者，且年龄在8岁以上，可考虑使用喹诺酮类或四环素类抗生素。
2 新型四环素类抗菌药物
主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。
由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉。
米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。
3 糖皮质激素
主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg/（kg.d），部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4-6mg/（kg.d）；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。
4 支气管镜术
支气管镜下介入可治疗合并有黏液栓堵塞/塑形支气管炎的重症MMP患儿，应尽早进行，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义。

5 指南推荐
《美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊疗指南》（2019年）建议，门诊治疗没有合并症或耐药危险因素的CAP患者，推荐阿莫西林或多西环素或大环内酯类抗生素（肺炎链球菌耐药率<25%）。
《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》（2018年）建议，无基础疾病考虑支原体感染的青壮年，可口服多西环素或米诺环素。我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星）可用于替代治疗。对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，不需要皮试。
《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》（2020年）建议，对于肺炎链球菌、非典型病原体引起的CAP门诊患者，无伴发疾病者首选方案为阿奇霉素和多西环素；有伴发疾病者选择方案为呼吸喹诺酮类或阿奇霉素+阿莫西林/克拉维酸钾。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会临床检验学组.儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识[J].中华检验医学杂志,2019,42(7):507-513.
[2]中华人民共和国国家健康委员会，儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）.
[3]国家卫生健康委员会《儿童肺炎支原体肺炎诊治指南（2023年版）》重点解读，临床儿科杂志 2023年第41卷第3期
2023-10-18发表于河南省
