2015 AHA科学声明：冠状动脉搭桥术后的二级预防

中文标题：

2015 AHA科学声明：冠状动脉搭桥术后的二级预防

英文标题：

Secondary Prevention After Coronary Artery Bypass Graft Surgery：A Scientific Statement From the American Heart Association

发布机构：

美国心脏协会

发布日期：

2015-02-09

简要介绍：

2015年2月，美国心脏协会(AHA)发布了关于冠状动脉搭桥术后的二级预防的科学声明。推荐意见：1、抗血小板治疗（1）冠状动脉旁路移植（CABG）术前和术后6小时内应服用阿司匹林81-325 mg/d；其后应继续服用阿司匹林（无明确期限），以减少移植物堵塞和不良心脏事件。（I，A）（2）非体外循环CABG术后，应联合使用阿司匹林（81-162 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）双联抗血小板治疗1年。（I，A）（3）对于阿司匹林不耐受或过敏的CABG术后患者，氯吡格雷（75 mg/d）是一个合理的选择。继续无限期使用氯吡格雷是合理的。（IIa，C）（4）对于急性冠脉综合征（ACS）患者，虽然尚缺乏有关CABG的人群前瞻性临床试验数据，但CABG术后给予阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛（优于氯吡格雷）是合理的。（IIa，B）（5）CABG术后行单药抗血小板治疗，更高剂量的阿司匹林（325 mg/d，而非81 mg/d）是合理的；目的是为了防止阿司匹林抵抗，但患者获益尚不十分明确。（IIa，A）（6）对于近期无ACS的患者，体外循环CABG术后可考虑给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗1年。（IIb，A）2、抗栓治疗（1）CABG术后移植物通畅的情况下，不应常规使用华法林，除非患者有其他长期抗栓治疗的适应证（如房颤、静脉血栓栓塞或机械人工瓣膜）。（III，A）（2）在获取更多的安全数据之前，CABG术后患者不应早期常规应用达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等替代华法林的抗栓药物。（III，C）3、血脂管理（1）若无禁忌症，所有CABG患者术前和术后早期（重新启动）均应接受他汀类药物治疗。（I，A）（2）所有年龄＜75岁的CABG术后患者均应服用高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg）。（I，A）（3）对于不能耐受高强度他汀或药物相互作用风险较大的CABG术后患者，应使用中等强度的他汀。（I，A）（4）除非患者有不良反应，否则不建议术前或术后停用他汀。（III，B）4、β受体阻滞剂治疗（1）若无禁忌症（例如，心动过缓、严重的气道反应性疾病），所有CABG患者均应在围术期使用β受体阻滞剂以预防术后房颤，理想情况是术前开始服用。（I，A）（2）若无禁忌症，有心梗病史的CABG患者均应服用β受体阻滞剂。（I，A）（3）若无禁忌症，有左心室功能不全的CABG患者均应服用β受体阻滞剂（比索洛尔，琥珀酸美托洛尔缓释片，或卡维地洛）。（I，B）（4）可考虑CABG术后给予长期β受体阻滞剂治疗高血压（无心梗史或左心室功能不全），但其他降压药物可能更有效、耐受性更好。（IIb，B）5、高血压管理（1）若无禁忌症，CABG术后应尽快给予β受体阻滞剂，以减少术后房颤风险并促进术后早期控制血压。（I，A）（2）近期有心梗、左心室功能不全、糖尿病和慢性肾脏病的患者，CABG术后应给予ACEI。在决定药物启动时机和剂量时应充分考虑肾功能。（I，B）（3）在使用降压药物时，将CABG术后患者的血压控制在＜140/85mmHg是合理的；但该组患者的理想血压目标缺乏正式评估。（IIa，B）（4）若给予β受体阻滞剂和ACEI之后，CABG术后患者的血压仍不达标，加用CCB或利尿剂是合理的。（IIa，B）（5）若无心梗史或左心室功能不全，可考虑给予β受体阻滞剂以外的降压药物进行CABG术后的长期血压管理。（IIb，B）（6）对于及其没有心梗、左心室功能不全、糖尿病或慢性肾脏病的患者，不推荐CABG术后早期常规给予ACEI。因为其伤害可能大于获益，且血压反应不可预测。（III，B）6、既往心梗和左心室功能不全（1）若无禁忌症，β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛和酒石酸美托洛尔缓释片）可推荐用于射血分数降低（＜40%）的CABG术后患者，特别是伴心衰或有心梗病史的患者。（I，A）（2）若无禁忌症，ACEI或ARB（若患者对ACEI不耐受）可推荐用于所有左心室功能不全（EF＜40%）或有心梗病史的CABG术后患者。（I，B）（3）若无禁忌症，左心室功能不全（EF＜35%）且NYHA II～IV级的CABG术后患者在β受体阻滞剂和ACEI的基础上加用醛固酮受体拮抗剂是合理的。（IIa，B）（4）对于左心室功能不全（EF＜35%）的患者，在术后给予3个月的目标导向的药物治疗且确定存在左心室功能不全之前，不推荐给予ICD治疗以预防心脏性猝死。（III，A）7、糖尿病对于多数CABG术后患者，为了降低糖尿病微血管并发症和大血管并发症（心血管疾病），努力实现糖化血红蛋白7%的目标是合理的。（IIa，B）8、戒烟（1）戒烟至关重要，应在住院期间（CABG术前和术后）为所有吸烟患者提供咨询，帮助患者改善短期和长期临床预后。（I，A）（2）患者出院后，在戒烟咨询服务基础上给予尼古丁替代治疗、安非他酮和伐尼克兰是合理的。（IIa，B）（3）在住院期间，可考虑在戒烟咨询服务基础上给予尼古丁替代治疗、安非他酮和伐尼克兰，但应根据个体化基础仔细考虑。（IIb，B）9、心脏康复所有CAGB术后患者均建议实施心脏康复，理想情况下应在术后住院早期进行。（I，A）10、心血管疾病的自我管理（精神健康和认知功能减退）（1）对于CABG术后患者，初级保健医生和心理健康专家联手筛查抑郁症是合理的。（IIa，B）（2）对于CABG术后合并临床抑郁症的患者，可考虑给予认知行为治疗或联合治疗以缓解抑郁。（IIa，B）11、肥胖和代谢综合征（1）即使体重指数在正常范围内，通过测量腰围、臀围并计算腰臀比来评估患者的向心性体脂分布是合理的。（IIa，C）（2）对于BMI＞35 kg/m2的患者，若已经尝试生活方式干预但仍无有意义的体重下降，可考虑减重手术。（IIb，C）12、营养（维生素补充）（1）接受CABG的患者若缺乏某种特定的维生素可考虑补充维生素，但效果并不十分确定。（IIb，C）（2）可考虑补充ω-3脂肪酸和抗氧化维生素来预防CABG术后的房颤，但在常规推荐抗氧化维生素之前还需要额外的临床研究。（IIb，A）13、疫苗接种除非有禁忌症，所有CABG患者均应每年接受流感疫苗接种。（I，B）

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