很高清！支气管动脉与肺淋巴管解剖

肺及其支持结构的两个主要血供来源是肺动脉和支气管动脉。了解支气管动脉的解剖和功能对于识别支气管动脉扩张和异常以及制定适当的鉴别诊断非常重要。

支气管动脉畸形是一种罕见的左向右或左向左分流，其特征是支气管动脉与肺动脉或肺静脉之间分别存在异常连接。支气管动脉介入治疗可成功用于咯血的治疗，不良事件的风险较低。CT扫描有助于在支气管动脉栓塞前为介入放射科医生提供血管路线图。

胸外科医师在许多手术过程中都会遇到肺的支气管动脉和支气管淋巴管，但它们通常不会对该技术构成重大障碍，通常也不会进行讨论。然而，支气管动脉和支气管淋巴管直接参与肺部的正常和病理状况，并不仅仅是学术兴趣。支气管动脉和支气管淋巴管通常单独讨论，但从解剖学或生理学角度来看，它们是相互联系的。胚胎中已经存在肺的支气管动脉和支气管淋巴管。在18和19.5mm冠臀长（crown–rump length）的胚胎纵隔中发现了支气管动脉，在21和22mm的胚胎中发现了气管分叉下方的支气管淋巴管。支气管动脉是起源于主动脉和/或其分支的全身性血管。它们提供的血流量很小，不到心输出量的4%，可以中断，而不会造成任何明显的功能障碍。然而，它们为支气管树和肺部提供含氧血液，并且在重要的气道防御、液体平衡和该器官代谢功能中发挥着重要作用。它们能够在受伤时扩大，甚至可以在肺的任何区域肺功能衰竭时接管气体交换功能。它们减少缺血和再灌注后水肿的形成，并促进肺淋巴流。支气管淋巴管靠近肺内的支气管动脉。它们也可以被中断，而不会引起任何明显的功能障碍。

支气管淋巴管将体液、丢失的蛋白质和各种细胞从支气管血管周围间质逃逸到血液循环中，从而确保体内平衡并允许肺功能。在进入血液循环的过程中，它们可能流入淋巴结，而淋巴结是支气管动脉的血管，在预防许多肺部疾病方面发挥着重要作用。癌细胞侵犯淋巴结是预后不良的指标。

支气管动脉

支气管动脉的起源、数量和走行非常多变，以至于很难将其描述系统化。按“类型”（图1）或“组”分类几乎没有实际用途。

图1：最常见类型的支气管动脉开口后视图（一条肋支气管动脉和两条左动脉：Latarjet和Cauldwell的1型，40%的病例出现）。无论是哪种类型，开口之间的距离允许使用主动脉补片切除所有动脉。

支气管动脉通常起源于T5和T6椎体水平之间的降主动脉，其方式可称为“原位”。异位起源罕见，如主动脉弓水平或任何主动脉侧支血管。

原位支气管动脉开口位于主动脉的前外侧（见图1）。这些开口的数量可变，但很少超过四个。相距最远的两个开口之间的距离平均为18 mm，在几乎50%的情况下小于15 mm。在75%的病例中，支气管动脉起源于直径1至2cm的区域；因此，在肺移植过程中，支气管动脉起源可以用主动脉补片获取，以进行支气管血运重建。

右支气管动脉

在大多数情况下，只有一条支气管动脉起源于第一条（或第二条）右主动脉肋间动脉，也称为“肋间支气管动脉”。如其他肋间动脉所述，肋间动脉起源于主动脉的右前外侧，而非后外侧。74%以上的病例可见肋间支气管动脉。

直接右支气管动脉很少见，通常与肋间支气管动脉相关。右支气管动脉可以与左支气管动脉有共同起源。

右支气管动脉与肋间支气管动脉沿着T3–T4的右前外侧走行，然后在胸导管的右侧向前通过，从后向前和从右向左穿过食管，最后到达右主支气管水平（图2）。在此过程中，动脉几乎平行于奇静脉弓和连接右下气管旁（RPT）淋巴结与胸导管的淋巴管。

图2：右支气管动脉侧视图（肋间支气管动脉）。

右支气管动脉为食道中段、气管、心包和左心房、纵隔淋巴结、血管和神经（尤其是迷走神经，它与迷走神经交叉，并经常与迷走神经的分支混杂在一起）提供分支。在主支气管层面，右支气管动脉分为隆突、上肺、中间支气管和下肺三个侧支。支气管动脉很少占据主支气管背膜的中部（虽然通常这样说），但通常位于其前部。当与肋间动脉无关的右支气管动脉起源于主动脉时，其走行更为直接。支气管动脉向前和上部或向前和侧面穿过食道右侧到达支气管。右下支气管动脉（如有）可向食道背侧或前方走行。

左支气管动脉

25%至60%的病例中存在两条左支气管动脉的典型模式。由于左支气管动脉的起始点与主支气管之间的距离较短，因此其走行更为直接。左支气管动脉很少与肋间动脉共同出现。左支气管动脉开口比右支气管动脉开口变化更大，它可以位于主动脉左右前外侧的任何位置。当存在两条动脉时，上一条通向上叶支气管，下一条通常保持在后部和下部。通常可见于覆盖肺蒂后部的纵隔胸膜下方、软骨支气管的后上缘和主支气管背膜的中下部（图3）。

图3：左支气管动脉后外侧视图：在其起源后不久，穿过支气管前部。

共干

高达50%的病例中可能存在一个共同的主干，该主干可形成左右支气管动脉，但在2.5%至18.5%的病例中，该主干是支气管树的唯一供血血管。

总干很快发出左右支气管动脉。当共干是唯一的支气管动脉时，每条分支的走行均遵循其左右对应的走行。当它与其他支气管动脉共存时，尤其是在与肋间支气管动脉相关的右侧，它只作为辅助血管加强血管化。

副支气管动脉

副支气管动脉起源于异位。它们很常见，数量众多，但仅偶尔代表主要支气管动脉流量。在右侧，它们起源于主动脉弓凹陷处或同侧锁骨下动脉。它们在左侧略为常见，起源于主动脉弓凹陷处、胸主动脉下三分之一处，以及左侧锁骨下动脉或其分支（胸内动脉、甲状腺下动脉）（图4）。

图4：右支气管动脉从左锁骨下动脉异位起源。

外科医生必须意识到，在肺韧带皱襞之间，经常出现从主动脉侧向延伸至肺的小动脉，这些小动脉供应下肺叶的脏层胸膜，如果它们为肺隔离症提供血管，则会过度发育，并且可能会出现异常的非支气管体动脉。后一类动脉起源于胸外侧动脉和膈下动脉。它们通过病理获得。

支气管动脉分布

支气管动脉向支气管的分布非常广泛。在右侧，肋间支气管动脉分布网络包括右支气管树（通常是整个支气管树）、隆凸和左支气管树。左侧变异常见，动脉数量众多，通常存在扩展的网络分布，但通常以一条动脉为主。左支气管动脉也可以供应右支气管树（见图4）。在两侧，支气管动脉的两到三个分支通常供应支气管壁，并沿着气道一直延伸到终末细支气管。沿着其行程，它们与肺动脉循环相吻合，并一直延伸到肺泡管，在那里它们分裂形成一个毛细血管网，然后与肺泡的毛细血管网相吻合。除了纵隔内的主支气管外，几乎所有由支气管动脉携带的血液都进入肺循环，而没有静脉回流。

支气管外支气管动脉的分布也很明显。支气管动脉向脏层胸膜和各种纵隔结构发出分支，包括食管中部、肺门和气管周围支气管淋巴结以及心脏。无论年龄、性别、心肌改变或动脉粥样硬化程度如何，支气管动脉和冠状动脉之间都存在吻合（图5）。支气管动脉通向心脏的路线是气管支气管前或气管支气管间。

图5：与冠状动脉吻合的支气管动脉。

支气管动脉还为气管周围支气管淋巴结提供血管，使血液和淋巴间得以交换。

支气管淋巴管

肺淋巴管可视为脏层胸膜网和实质性支气管血管周围丛，主要位于气道及其支气管动脉血管供应周围的结缔组织中。这些淋巴管起源于肺泡壁与小叶间、胸膜、支气管周围或血管周围结缔组织之间的毛细血管，被定义为“肺泡旁（juxta-alveolar）”淋巴管。气血屏障和肺泡间隔没有毛细淋巴管。它们形成称为“收集器（collectors）”的淋巴收集管。淋巴收集器沿其长度每隔2至10 mm包含平滑肌和单向阀。两个瓣膜（淋巴管）内的节段起着小泵的作用，淋巴管内的平滑肌收缩迫使液体进入下一个淋巴管。阀门防止逆流。脏层胸膜淋巴收集器在肺表面向肺门走行，它们通常与支气管血管周围神经丛的淋巴收集器吻合（严格来说，后者是支气管淋巴管）。它们还可以沿着支气管和气管下部进一步行进而无需吻合并直接进入纵隔。

来自双肺的支气管淋巴管可能保留在同侧，但其中一些可能在穿过气管后进入对侧纵隔，无论是在隆突前的下部还是在其分叉处；后一种情况更为常见。

在其走行过程中，许多淋巴收集器流入位于肺部和纵隔内不同位置的淋巴结。支气管淋巴管最终通过沿支气管和气管向上延伸，并与颈内静脉-锁骨下静脉（角）汇合（颈淋巴静脉入口）吻合，或与胸导管连接后，通过胸导管间接将肺淋巴排入静脉血液循环。

淋巴收集器

淋巴收集器起源于支气管周围丛，沿支气管树和纵隔上升。

下纵隔淋巴收集器

下纵隔淋巴收集器如图6和7所示。下叶的一些淋巴收集器在肺韧带内走行，通常向气管分叉处上升。其中一些被描述为向下走行，在肺韧带内，穿过横膈膜或食管裂孔，终止于腹腔区域近主动脉旁淋巴结和/或继续进入胸导管的起点。

图6：右肺的脏层胸膜淋巴管和支气管周围血管淋巴收集器。

图7：左肺的脏层胸膜和支气管周围血管淋巴收集器。

下纵隔的其他淋巴收集器沿着支气管树，或沿纵隔向气管分叉处走行，在右侧或左侧沿气管继续行进，或沿主支气管向前和横向向上直到到达气管同侧上纵隔，在那里形成上纵隔淋巴收集器。

上纵隔淋巴收集器

纵隔两侧各有三条淋巴收集器通路。

右上纵隔（RPT）。RPT淋巴收集器数量众多（见图6；图8）。它们沿着气管的右前方和侧面上升，并通过一个或几个拱形（arches）流入静脉血液循环。这些淋巴收集器可以通过在右头臂静脉和动脉之间循环，在头臂静脉前连接右静脉汇合处。

图8：上纵隔右气管旁收集器和左气管旁收集器及其终止于静脉角。

RPT收集器从右肺引流的淋巴液，也通过左肺的吻合收集器从左肺引流的淋巴液。

在气管的右缘和食管外侧之间，始终存在一个上行的右后淋巴收集器，即气管食管（TE）收集器。该收集器流入右颈静脉-锁骨下汇合处（图9）。

图9：上纵隔右淋巴收集器。

沿着右侧膈神经也可以看到淋巴收集器。流入右颈静脉汇合处（见图9）。

左上纵隔

一个或两个主动脉前（PAO）收集器沿着主动脉弓向上延伸，在左颈动脉和锁骨下动脉之间走行。这些收集器排入左颈静脉-锁骨下静脉汇合处（图10）。

图10：上纵隔左侧淋巴收集器。

淋巴收集器可沿左无名头臂静脉流向右静脉汇合处。

左气管旁（LPT）（回流，recurrent）淋巴收集器沿着喉返神经向上走行，位于气管左侧边界的外侧，主动脉弓和锁骨下动脉的背面。该收集器来自左主支气管上缘，流入左静脉汇合处。沿着左头臂血管运行的淋巴管也可以加入右静脉汇合处。该收集器排出左肺的淋巴液，也通过接收来自右肺的收集器排出右肺的淋巴液（见图8）。

左侧淋巴收集器沿着左侧膈神经上升，仅通过神经和小脂肪间隙与PAO收集器分离。

两个收集器都是吻合的，左侧膈神经收集器在淋巴肺引流中的作用比右侧收集器更为重要（见图10）。

右上纵隔收集器的解剖学

淋巴管分布不对称，气管食管和 RPT 收集器靠得很近，LPT 和 PAO 收集器彼此远离。在主动脉动脉系统的胚胎发育过程中，这条链与迷走神经一起从气管移位到上纵隔的前纵隔平面。

在纵隔顶端或进入颈部时，上部收集器排入静脉汇合处，并可相互吻合。在右侧，气管食管和RPT收集器之间的吻合常见，与膈收集器的吻合也常见，膈收集器有时也与内乳淋巴管吻合（见图9）。同样，在左侧，PAO和膈收集器可以与LPT（回流）收集器和左侧内乳淋巴管一起或分别吻合。

所有这些收集器通常分别或通过共同的小弓排空，进入左颈静脉-锁骨下静脉汇合处。它们还可以在左侧与胸导管弓相连，胸导管弓也可以在同一静脉水平流入血液循环。

肺和纵隔淋巴结

淋巴收集器可以独立地向静脉血液循环走行，但在大多数情况下，它们沿着向上的方向终止于淋巴结构。

肺淋巴结构和淋巴收集器的作用

淋巴结构在肺防御机制中的作用至关重要，淋巴组织的收集与支气管和细支气管的膜部分密切相关，更重要的是与淋巴收集器密切相关。

支气管和细支气管淋巴组织在出生时稀疏，出生后增加。位于肺叶内沿节段支气管淋巴管的远端淋巴结可能在出生后数年内发育，支气管和细支气管淋巴组织也可能发育。

大多数周围和远端淋巴结位于脏层胸膜下方，但非常罕见。

淋巴结分组

气管支气管周围淋巴结

在过去已经得到了全面的描述，最近对其解剖结构进行了更精确的阐明。外科医生通过“肺癌分期的淋巴结分区”（图11）更了解它们。

图11：肺癌分期的区域分类。淋巴结定位与分组。（A）肺和纵隔淋巴结。（B）主动脉淋巴结。（C）右血管前和气管后淋巴结。（数据来自Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging.Chest 1997;111:1718–23.）

在这种分类中，肺内和纵隔淋巴结分为14个组。每个淋巴结分组包含精确位于肺或纵隔特定区域内的淋巴结。11至14组的淋巴结位于肺内。三个组（12、13和14）位于肺叶内，指定亚段支气管周围的淋巴结（14组），邻近节段支气管（位置13），或邻近远端叶支气管（12组）。第11组包括位于叶支气管之间的叶外淋巴结。虽然在叶间位置，远端叶支气管淋巴结（12组）有时很难与叶外淋巴结（11组）区分，但这些淋巴结与解剖学发现有很好的相关性。

第10组包括肺门淋巴结。这些淋巴结与纵隔淋巴结一样，在胎儿早期就存在。其伴随的发展表明，肺门和纵隔淋巴结具有共同的功能。美国癌症分期联合委员会（American Joint Committee on Cancer Staging）和美国胸科学会（American Broadcast Society）对10组和4组的严格定义存在分歧。

纵隔位置和纵隔淋巴结的解剖值得更全面的描述。然而，在描述淋巴结解剖结构并将其与区域分类相关联之前，应提及一些要点。

淋巴结和纵隔收集器

淋巴结是淋巴系统的一部分。淋巴收集器和位于其路线上的淋巴结形成称为“淋巴结链”的通路。这些淋巴结链在解剖学上由描述淋巴收集器的术语指定。

淋巴结的数量和大小在个体之间和同一个体内各不相同。它们可能不存在于淋巴结链中，更可能不存在于预期发现它们的位置。在一个纵隔区，可能根本没有淋巴结，只有一个大小不等的淋巴结，或几个淋巴结。在解释肺癌手术淋巴结清扫的结果时，必须牢记这种可变性。

淋巴收集器在经过肺部的过程中可能不会遇到任何淋巴结，可能会直接流入纵隔淋巴结，这可能为“跳过”转移提供了解剖学解释。在纵隔气管支气管周围区域内，淋巴收集器可从气管的一侧穿过另一侧，并直接或更常见地通过隆突和支气管水平的淋巴结与对侧收集器吻合。它们也可能通过主要来自气管周围淋巴结的侧支淋巴管与纵隔内的胸导管相连。

与胸导管的连接

除了左侧淋巴收集器与左锁骨上窝胸导管弓的连接外，与胸导管的连接也存在于纵隔内（图12）。这些连接存在于两侧的肺韧带中，其中淋巴管通常不存在中间淋巴结，也存在于气管支气管周围区域。在气管支气管周围区域，淋巴管通常起源于位于气管分叉处的淋巴结、左右气管旁淋巴结链下部的淋巴结以及主动脉前淋巴结链的淋巴结。源自RPT淋巴结链的右侧收集器沿着奇静脉弓，被称为“大奇静脉弓收集器”。起源于主动脉前淋巴结链的淋巴结沿着主动脉弓，被称为“小主动脉弓收集器”。这些与胸导管相连的收集器是纵隔淋巴结切除术后发生乳糜胸的主要原因。乳糜胸只有在收集器瓣膜失去控制时才会发生。

图12：肺淋巴收集器与纵隔内胸导管的连接以及连接收集器发出的淋巴结组。

下纵隔淋巴结

肺韧带淋巴结位于肺韧带内淋巴收集器沿线的淋巴结是可变的，数量不多。较大且最常见的是后壁和下肺静脉下部的淋巴结（第9组）。一般来说，它们与收集器形成的淋巴结链要么向后流向胸导管，要么上升到气管分叉处，然后流入气管分叉处的淋巴结。

气管分叉淋巴结气管分叉处存在一组重要的收集器和气管间支气管淋巴结。这一组几乎是恒定的，尽管淋巴结也可能在此水平缺失。它由数量和大小不等的淋巴结组成，分为三个簇：一个中央的隆突下簇（7组），两侧是位于相应支气管下方的左右淋巴结簇。根据它们的精确位置和大小，这些横向群可能与区域分类中的10组混淆，但从解剖学上来说，它们属于7组。

食管旁淋巴结归类为第8组的淋巴结（食道旁淋巴结）也可能存在于距离隆突下淋巴结或多或少的位置。事实上，毗邻隆突下淋巴结的食管旁淋巴结也是分叉群的一部分。较远的淋巴结为食管旁淋巴结，参与食管淋巴引流。

虽然可以观察到这两个系统之间的吻合，但这些食管旁淋巴结很少参与肺淋巴引流（1.6%）。

上纵隔淋巴结

右纵隔淋巴结  位于RPT收集器沿线的淋巴结形成RPT淋巴结链，因此由4R和2R组组成。在4R组可以区分三组淋巴结：隆突、右侧气管支气管淋巴结（有时也位于气管中线或在左侧略微突出）和奇静脉弓淋巴结，它们是RPT淋巴结链的第一个淋巴结。在区域分类中，当该淋巴结位于主支气管远端时，可将其视为肺门（第10组）淋巴结。建议使用纵隔胸膜作为解剖标志物，将该淋巴结分类到正确的组。RPT淋巴结链有丰富的淋巴结。其数量因个体而异，有时在该部位不会发现淋巴结。当RPT淋巴结链上升至2R组时，淋巴结变小，位于与主动脉弓上缘相切的水平线上方。更高的淋巴结位于1组，位于头臂上缘（左无名）水平线上方，右锁骨上窝或左锁骨上窝。RPT淋巴结链的淋巴结由气管动脉（2R）和支气管动脉（4R）血管化，该水平的静脉回流至奇静脉。然而，也可能遇到与上腔静脉相连的短静脉。RPT淋巴结链位于气管的右前外侧（但其下部可能在左侧略微扩张），位于上腔静脉后面，右侧纵隔胸膜与左侧升主动脉和右侧无名动脉之间。它主要通过在静脉和动脉之间上升而终止于锁骨上窝。在4R水平，RPT淋巴结链可与右侧的胸导管、左侧的支气管上淋巴结（4L组）和分叉淋巴结吻合。因此，RPT淋巴结链包括10、4R、2R和1组。

位于气管食道收集器沿线的淋巴结并不多，收集器通常是单一的。有时会有两个收集器。最常见的淋巴结位于纵隔顶端的颈胸走廊。在20%的病例中，沿气管走行有淋巴结，可能有淋巴结位于右主支气管膜的后方。该链位于气管右缘后，沿食道分布，右侧被纵隔胸膜覆盖，并通过气管右缘和右侧迷走神经与RPT淋巴结链分离。这条淋巴链的淋巴结被归类为3P组。该链通常不与胸导管连接，右侧胸导管弓除外。

右侧膈淋巴结链  位于右侧膈淋巴收集器沿线的淋巴结非常罕见，被归类为3A组。

左纵隔位于PAO收集器沿线的淋巴结数量众多，形成PAO淋巴结链。在三分之二的病例中，动脉韧带水平存在一个大淋巴结（Botallo淋巴结）或几个淋巴结（5组）。七分之一的病例中，Botello淋巴结是孤立的。

随着PAO淋巴结链的上升，淋巴结变小。在40%的病例中，一组小淋巴结位于主动脉上，深深嵌入颈动脉和锁骨下动脉的起源之间（6组）。PAO淋巴结链位于膈神经和迷走神经之间的纵隔胸膜下方。

如前所述，该链流入静脉血液循环和胸导管弓，并与左侧膈淋巴结链吻合。

位于左侧膈集合管并形成膈淋巴结链的淋巴结比右侧多。它们与PAO淋巴结链的关系很容易解释：这两条淋巴链彼此靠近，仅通过膈神经通道隔开。该链的上部淋巴结也被划分为第6组（主动脉旁：升主动脉或膈淋巴结）。

位于LPT收集器沿线的淋巴结由一组淋巴结（数量和大小不同）表示，这些淋巴结位于主动脉弓下的左主支气管上缘，与左支气管重叠后位于左肺动脉的后部和内侧。因此，它们包括位于气管左下部的淋巴结（4L组）。LPT淋巴结链的上部由一个或两个淋巴收集器组成，在超过33%的病例中不包含任何淋巴结。当存在上淋巴结时（2L组），它们很小，位于左锁骨下动脉下方气管的左边缘；切勿将它们误认为是 PAO 淋巴结链中位于更靠前的上淋巴结。淋巴收集器将PAO链和LPT淋巴结链在4L组和5组水平（主动脉弓下）吻合。

总之，无论有无淋巴结，支气管淋巴管都构成纵隔淋巴结链。每个纵隔淋巴结链通过直接与颈静脉汇合处连接，或通过胸导管间接连接，或同时通过两者连接，终止于血液循环，并可与其相邻的淋巴结链吻合。每个淋巴结链都是一个功能单位。支气管动脉为沿支气管淋巴管收集器插入的淋巴结提供血管。支气管淋巴管和支气管动脉位于肺内，沿支气管树和脏层胸膜内。

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