儿童毛细支气管炎诊断和治疗快问快答

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，病变主要侵犯直径75~300 μm的细支气管。病毒（尤其是呼吸道合胞病毒，RSV）感染是最主要的致病原因。毛细支气管炎在2岁以下儿童住院原因中占15%~17%，在婴儿急诊原因中占15%。而在6月龄以下婴儿中，45%~54%的住院病例由于RSV引起。超过90%的2岁以上儿童感染过RSV。本文结合我国最新发布的《儿童毛细支气管炎临床管理实践指南》及相关文献，提炼毛细支气管炎临床诊治中的常见问题，供读者参考。

对于儿童毛细支气管炎，谨记：“…Less treatment is better and promoting supportive rather than interventional therapy…”（Stuart R Dalziel, Lancet 2022;400:392–406)

问

如何诊断毛细支气管炎？

答

根据病史和体格检查作临床诊断。即在高发季节，2岁以下的婴幼儿，特别是2~6月龄小婴儿，在上呼吸道感染（鼻塞、流涕）后2~3 d即出现：咳嗽、呼吸急促、喘息，甚者伴有呼吸窘迫、胸壁吸气性凹陷，肺部听诊闻及哮鸣音或（和）细湿啰音，可以拟诊毛细支气管炎。

Tips：高发季节指：我国北方为冬春季，南方地区为冬季或潮湿雨季。

问

毛细支气管炎患儿什么时候应收入院？

答

中-重度毛细支气管炎，或者有发展为重度毛细支气管炎的危险因素。

如果存在以下情况，则要及时转入ICU：需要通气支持的呼吸衰竭，吸氧状态下氧饱和度不能维持正常，复发性呼吸暂停，全身情况恶化、出现多器官功能障碍。

Tips：发生重度毛细支气管炎的危险因素有：①内在因素——早产史、发病年龄在生后12周以内（含12周）、出生体重<2 500 g、有血流动力学改变的先天性心脏病、慢性肺部疾病、先天性气道发育异常、神经和肌肉疾病、免疫缺陷、唐氏综合征等；②外在因素：母孕期或产后暴露于烟雾或空气污染物、居住环境拥挤等。

毛细支气管炎病情严重度评分表

总分0~5分——轻度；6~9分——中度；10~15分——重度

问

毛细支气管炎患儿需要拍胸片吗？

答

常规情况下不需要。

特殊情况：诊断不明、疗效欠佳、重度毛细支气管炎患儿或考虑存在并发症、合并症（如气胸、异物吸入、肺气肿、肺囊肿等）的患儿可根据情况行胸部X线片，进一步还可能需要行胸部CT检查。

Tips：多数毛细支气管炎患儿胸片正常，对于轻度毛细支气管炎患儿，胸片提供的信息不影响治疗。

问

毛细支气管炎患儿要做哪些实验室检查？

答

建议检查血常规、血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原和呼吸道标本非细菌病原学检测。

Tips：CRP、降钙素原升高提示合并细菌感染。呼吸道标本非细菌病原学检测主要指病毒检测（反转录PCR、PCR、抗原检测等），如条件允许，最好在发病4天内采集鼻咽拭子样本做病毒检测。病原学诊断有助于和先天性气道或肺部发育异常、先天性心血管发育异常、支气管异物、重症肺炎及支气管哮喘等相鉴别。

问

毛细支气管炎患儿要做细菌培养（痰、血、尿、脑脊液标本）吗？

答

常规情况下不需要。

问

毛细支气管炎的主要治疗方法是抗病毒、抗菌吗？

答

不是。呼吸支持和液体管理等对症支持治疗才是目前管理儿童毛细支气管炎的主要措施。

Tips：由于存在鼻塞和低氧血症，患儿难以维持充足的液体以保证内环境的水电解质平衡，因此液体管理是治疗成功的关键之一。

问

毛细支气管炎患儿什么时候需要吸氧和呼吸支持？

答

SpO₂持续<0.92，或有呼吸困难表现时，应给予供氧。首选低流量鼻导管或面罩给氧，若无效则推荐采用高流量鼻导管给氧作为挽救治疗。如果患儿出现呼吸窘迫或呼吸衰竭，可使用持续气道正压（CPAP）给氧进行呼吸支持。在CPAP治疗失败和病情急剧恶化的患儿中，必要时需采用有创机械通气等治疗。

Tips：经皮脉搏SpO₂测定可了解氧合情况，是评估毛细支气管炎患儿病情的重要手段。有脉搏血氧仪条件者，在初次评估病情时建议测定SpO₂，对于氧合下降者（SpO₂<0.92）建议按需监测SpO₂，重度或有重度风险者更要持续监测SpO₂。

国际上推荐的氧疗阈值为0.90~0.95，最常推荐的是0.92。

低流量给氧最大氧流量：鼻导管给氧时2~3 L/min，面罩给氧时15 L/min。

高流量鼻导管氧流量：2~3 L/(kg·min)、最高60 L/min。

问

毛细支气管炎患儿可使用支气管扩张剂治疗吗？

答

常规情况下不推荐。

特殊情况：有过敏史或过敏性疾病家族史，或明显喘息，可试用雾化吸入支气管舒张剂，并动态评估治疗效果。

问

毛细支气管炎患儿怎么使用糖皮质激素？

答

可试用雾化吸入糖皮质激素治疗，尤其是特应性体质或有过敏性疾病家族史者。

常规情况下不推荐全身使用糖皮质激素，如果是重度、有过敏史或过敏性疾病家族史，可酌情给予全身糖皮质激素治疗，需小剂量给药，疗程不超过7天。

问

毛细支气管炎患儿需要用利巴韦林吗？

答

不推荐使用利巴韦林治疗（无论何种给药途径）。

Tips：利巴韦林治疗呼吸道合胞病毒相关下呼吸道感染的有效性没有足够证据，反而可引起潜在毒性（在啮齿类动物实验中有潜在致畸和致癌作用，但在灵长类动物及人类中未明确）。也有观点认为，免疫抑制（如造血干细胞移植等）患儿应用利巴韦林可能获益。

齐瑞索韦靶向RSV融合蛋白，在我国完成的III期临床试验取得阳性结果，显示其能改善RSV感染患儿的临床症状，降低病毒载量，并且安全性良好，有望用于RSV感染患儿的治疗。

问

毛细支气管炎患儿什么时候用抗菌药？

答

①临床有确凿细菌感染证据；②明确系肺炎支原体、肺炎衣原体感染引发，可根据患儿具体情况使用抗菌药物治疗。

Tips：血清CRP＞60 mg/L、前降钙素≥2 μg/L时提示存在继发感染。

问

毛细支气管炎患儿可以用高渗盐水治疗吗？

答

一般情况不推荐。

特殊情况：经支气管舒张剂治疗效果不佳的住院患儿，可在严密监测下试用3%高渗盐水雾化吸入治疗。注意保持气道通畅，若患儿咳喘加重需立即停用。

Tips：雾化吸入高渗盐水可以减轻黏膜下肿胀，减少痰液黏度，加快黏液清除，但其疗效有争议且证据不充分。

问

可以通过胸部震动叩击、体位引流、呼吸训练等来帮助患儿吗？

答

一般情况下不推荐。但如果患儿有神经肌肉疾病或囊性纤维化等基础疾病、自身难以清除呼吸道分泌物，可试用胸部物理治疗。另外一般不吸痰，如果鼻塞严重，为改善进食、睡眠等，可进行鼻腔吸痰。

附：病毒性毛细支气管炎的典型临床病程和病生理机制

参考文献：

1. 中华医学会儿科学分会临床药理学组, 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心, 中华医学会儿科学分会呼吸学组合理用药协作组, 等. 儿童毛细支气管炎管理临床实践指南（2024版）[J]. 中华儿科杂志, 2024, 62(11): 1030-1042.

2. 国家儿童健康与疾病医学研究中心, 中华医学会儿科学分会感染学组, 上海市医学会感染病分会. 儿童呼吸道合胞病毒感染临床诊治中国专家共识（2023 年版）[J]. 临床儿科杂志.  2024, 42(1): 1-14.

3. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet. 2017; 389(10065): 211-224.

4. Dalziel SR, Haskell L, O'Brien S, Borland ML, Plint AC, Babl FE, Oakley E. Bronchiolitis. Lancet. 2022 Jul 30;400(10349):392-406. PMID: 35785792.