急性心梗伴心源性休克，左主干末端、前降支开口大量血栓严重狭窄，冠脉内推注溶栓剂后下台

病例资料

患者男性，58岁，因突发胸痛2小时急诊入院。

既往有大量吸烟史。

入院检查

入院查体：心率96次/分，血压90/60mmHg，精神差，急性面容。

急诊心电图提示aVR、V₁～V₅导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。

初步诊断

急性广泛前侧壁STEMI

心源性休克

术前用药

口服阿司匹林肠溶片300mg，替格瑞洛180mg。

急诊冠状动脉造影

粗大右冠脉轻度不规则狭窄，血流3级，右冠脉没有给左冠脉提供逆向供血。

左主干末端严重狭窄，前降支开口中度狭窄，回旋支开口无明显狭窄，前降支、回旋支血流3级。左主干末端、前降支开口可见大量血栓。

治疗过程

经造影导管冠脉内推注重组人尿激酶原10mg、替罗非班20ml后造影，左主干末端血栓明显减少，局部狭窄减轻。

患者症状明显缓解，先下台进行抗凝、抗血小板治疗。

下台后心电图无明显变化。

术后治疗

术后口服阿司匹林肠溶片100mg qd，替格瑞洛90mg bid。静脉持续泵入替罗非班5ml/h维持24小时，低分子肝素皮下注射（q12h）。

二次处理

1周后复查冠脉造影，见左主干末端、前降支开口血栓消失，残余中度狭窄，血流3级。

更换指引导管，导丝分别进入前降支和回旋支，IVUS确认前降支开口及左主干末端病变，左主干末端、前降支开口严重狭窄。

回旋支内导丝保护，2.5×15mm球囊预扩张。

左主干到前降支植入3.5×32mm支架，支架近端接近左主干开口。

另外1根新导丝Rewire支架网眼进入回旋支。

3.5×15mm非顺应性球囊支架内后扩张，4.5×12mm非顺应性球囊左主干支架内实施POT。

2.5×15mm非顺应性球囊扩张回旋支开口，3.5×15mm、2.5×15mm非顺应性球囊对吻扩张。

4.5×12mm球囊再次左主干支架内实施POT。

最后造影结果显示支架膨胀、贴壁良好，血流3级，回旋支开口没有受到挤压。