肺结节的快速诊断和管理策略
2016-07-21 李贺 医学界呼吸频道
肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现，如何快速诊断和管理？本文与大家一起学习。 肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现，近年来，通过CT扫描发现的肺结节明显增多，但是其诊断和治疗却令很多医生感觉到无从下手，甚至需花费大量的时间和经历去研讨，最终诊断及决策的产生往往是基于临床医生的经验而不是有足够的证据支持。本文将结合最近出版的英国胸科协会肺结节的调查和管理指南对肺结节的诊断和管理策略进
肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现，如何快速诊断和管理？本文与大家一起学习。
肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现，近年来，通过CT扫描发现的肺结节明显增多，但是其诊断和治疗却令很多医生感觉到无从下手，甚至需花费大量的时间和经历去研讨，最终诊断及决策的产生往往是基于临床医生的经验而不是有足够的证据支持。本文将结合最近出版的英国胸科协会肺结节的调查和管理指南对肺结节的诊断和管理策略进行阐述。
肺结节的定义
肺结节是指：被充气肺组织完全包围，边界清晰的单个不透X线阴影，其直径可高达3 cm。
为了描述方便，根据肺结节大小曾对其有过很多分类，如把〈1 cm的称为小结节，1-3 cm的为大结节，〈7 mm的为微结节，而难以计数的1-3 mm的为微小结节。
结节和肿块的概念应区分开来，〈3 cm的为结节，〉3 cm的为肿块，结节和肿块可为同一疾病的不同的发展过程。
英国胸科协会肺结节管理指南中特别规范了肺结节的分类方法，指南建议将标准化术语应用于肺结节中，首先根据是否为实性，将其分为实性结节和亚实性结节（SSN），后者又可继续划分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（pGGN）。而其他分类法如非实性结节，半实性结节等概念模糊不清，应当避免。如下图所示：
诊断思路
1、对于肺结节，应首先了解结节的病因有哪些？尘肺，过敏性肺泡炎，嗜酸性肉芽肿，结节病，肺转移瘤，肺泡微石症，TB,真菌感染，病毒性肺炎等均可以肺结节为主要表现。
我们可结合临床根据患者有无发热可将其分为两类：
不发热者：主要为各种尘肺，过敏性肺泡炎，嗜酸性肉芽肿，结节病，肺转移瘤，肺泡微石症，少数粟粒型肺结核等。
发热者：见于粟粒性肺结核，真菌感染，病毒性肺炎等。
2、进一步明确结节位于肺内还是胸膜。
3、在结节的鉴别诊断中最重要的就是做好结节的定位，一般根据在肺内的分布将其分为三种，中心分布、淋巴管分布、随机分布。如无胸膜下结节即为中心分布，如结节明确分布在支气管血管周围间质，小叶间隔和胸膜下区，该种结节为淋巴管周围分布，如结节弥漫而均匀则随机分布。
4、如为中心分布则继续寻找有无树芽征，如有树芽征则见于细支气管播散，如Tb、ABPA、闭塞性细支气管炎、细支气管肺泡癌。无树芽征见于过敏性肺泡炎，BOOP,肺水肿，血管炎等。
5、如为随机分布，见于粟粒型肺结核，血性性肺转移瘤等。
6、淋巴分布多见于结节病，淋巴转移瘤，矽肺等。
流程如下图所示：
管理策略
在临床实践中，是要避免肺癌漏诊？还是要避免非癌性肺结节患者，因不必要的侵入性活检或手术而带来的并发症风险？这些都需要临床医生仔细地权衡。
1、实性结节
BTS指南中特别强调结节直径<5 mm或体积<80 mm3 的结节不需要进一步随访，该建议是基于一项大型筛选试验中得到结论，提示这些结节发展为恶性的可能性非常小。另外一项大型多中心研究中也表明此类结节最终发展为恶性的可能性并不比肺部未发现结节的人高。如此一来，将不可避免的使〈5 mm的偶发肺癌被漏诊，但是这种事件发生的几率非常低，而且对此类患者连续性监测的收益取决于癌症风险的评估而并非结节本身。
此外，分类中还表明对直径≥8 mm或容积≥300 mm3的结节，应使用布鲁克大学的数学模型进行发展为恶性肿瘤风险的评估，该模型对预测恶性肿瘤准确性高达0.9。
对评估结果<10%的患者和直径在5-8 mm的结节，建议进行持续性CT监测。
对于≥10%的患者建议行PET-CT,并根据结果进一步使用Herder模型评估风险。
BTS指南关于实性结节的管理策略流程图如下：
2、亚实性结节
亚实性结节也有其自己的分类管理方法，且具有非常独特的生长特性和预后。对于≥5 mm的结节，建议每间隔3个月复查薄层CT,因为超过1/3的患者病灶可吸收。
BTS指南中仍建议使用Brock模型进行风险评估，但对这些结节的风险评估应把一些提示为恶性肿瘤的典型形态学特征考虑到，如实性结节的形状、皂泡样表现及胸膜凹陷征，并建议CT监测的时间应达4年之久。
BTS关于亚实性结节的管理策略流程图如下：
Brock模型及Herder模型：
以往判断肺结节的性质基本依靠临床医生的经验，但具有一定的主观性、片面性和不确定性。BTS肺结节管理指南中特别指出了使用数学模型评估恶性的风险率的重要性，数学模型是在经验医学基础上的实验医学，有结果准确、可重复、去除判断者个人影响等优点，但我国此方面的应用及研究尚有欠缺。尽管其可以为肺结节的性质判断提供客观依据，但它只是临床诊断中的工具，不能代替病理机诊断，所以临床上对肺结节的患者应客观的进行判断。
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