肌间沟臂丛+皮神经阻滞下肱骨近端骨折手术麻醉一例

患者涂先生，男性，43岁。

因骑车不慎摔伤致神志欠清3小时余入院。入院时为昏睡状态，头面部皮肤可见破损、出血不止，GCS评分10分，生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：1、硬膜外血肿（左侧额叶）；2、应激性溃疡 消化道出血；3、颅骨多发性骨折；4、面部挫裂伤；5、右肱骨近端粉碎性骨折。

入院后予急诊面部清创缝合，神经外科保守治疗，期间有发作过一次癫痫持续状态，予静注米达唑仑后控制，后口服抗癫痫药治疗。患者已入院治疗一周，现神志清醒，生理反射存在，病理反射阴性，拟行右肱骨骨折切开复位内固定术，抗癫痫药物口服至手术日晨。

此患者手术区域除受臂丛神经支配外，还受起源于颈丛的锁骨上神经和胸神经的肋间臂神经支配。（注：臂内侧皮神经是臂丛神经的分支）

因为此手术切口区域有起源于颈丛的锁骨上神经和胸神经的肋间臂神经支配，单纯臂丛神经阻滞难以保证麻醉效果，可采取保留自主呼吸喉罩全麻+臂丛神经阻滞，或者直接气管插管全麻。

如果不采用全麻，是否可行呢？

1、高位硬膜外麻醉，2、肌间沟臂丛+胸椎旁神经阻滞，3、肌间沟臂丛+胸壁神经阻滞（PECS） 这些方法辅以静脉强化，或者再加上锁骨上神经阻滞，麻醉效果应该能很不错。（注：笔者个人经验，选择高位肌间沟阻滞，加大药物用量，药物通常能蔓延到与它相邻的起源于颈丛的锁骨上神经。）——这些方法都有一个共同的缺点：操作门槛稍高！

笔者想起了一个麻醉医师容易遗忘的方法——皮神经阻滞（操作简单，穿刺方法相当于打局麻），可以作为此例患者臂丛神经阻滞的有效补充。

8:50 入室，监测生命体征、吸氧、输液，舒芬太尼7.5ml（1ug/ml）缓慢静注；

8:55 超声引导下右侧肌间沟臂丛神经阻滞（0.33%罗哌卡因30ml）；

9:11 皮神经阻滞（0.33%罗哌卡因8ml）；

9:23 利多卡因50mg+丙泊酚30mg静注 开始消毒铺巾；

9:24 右美托咪定40ug+NS100ml 静滴；

9:30 切皮 手术用时120分钟；

11:35 安返病房。

患者手术过程中情绪稳定，能交流，消毒铺巾以及整个手术过程无疼痛不适主诉。