【论著】急性缺血性卒中血管内介入治疗术后即刻及24 h双能CT检查对脑出血转化评估的作用

摘要:目的 探讨急性缺血性卒中(AIS)血管内介入治疗(EVT)术后不同时间段双能量CT(DECT)在鉴别脑出血转化及对比剂外渗中的应用价值,观察不同时间段经DECT诊断的单纯对比剂外渗后续发生迟发性出血的比例｡ 方法 回顾性连续纳入2018年1月至2022年5月期间浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经内科收治的因AIS进行EVT,并于术后即刻(术后0 ~ 3 h)和术后24 h[术后(24 ± 6)h]均进行DECT扫描的患者200例,获得混合能量图[MIX相,模拟单能CT(SECT)]､虚拟平扫图像(VNC)和碘叠加图像(IOM),并将其诊断结果(出血转化､单纯对比剂外渗)与术后2 ~ 7 d 头部SECT 的最终诊断进行比较｡ 结果 EVT 术后即刻和24 h 两个时间段DECT检查分别改变了20. 5%(41 / 200)和9. 5%(19 / 200)模拟SECT对于出血转化的诊断,差异有统计学意义(χ2 = 9. 47,P = 0.002)｡术后即刻DECT 预测最终出血转化的敏感度为34. 0%(33 / 97),特异度为100. 0% (103 / 103),阳性预测值为100. 0% (33 / 33),阴性预测值为61.0%(103 / 167),约登指数为0. 34｡术后24 h DECT预测最终出血转化的敏感度为82.5%(80 / 97),特异度为100. 0%(103 / 103),阳性预测值为100. 0%(80 / 80),阴性预测值为86.0%(103 / 120),约登指数为0. 82｡术后24 h DECT预测最终出血转化的敏感度､约登指数､阴性预测值均高于术后即刻DECT检查,差异均有统计学意义(χ2 值分别为46. 82､46. 82､20.11,均P < 0. 01);其特异度､阳性预测值与术后即刻DECT检查比较,差异均无统计学意义(χ2 值均为0,均P = 1. 000)｡131例术后即刻经DECT诊断为单纯对比剂外渗的患者中有63例(48. 1%)在术后2 ~ 7 d出现迟发性出血,40例术后24 h经DECT诊断为单纯对比剂外渗患者中,有16例(40. 0%)在术后2 ~ 7 d出现迟发性出血｡ 结论 AIS患者EVT术后即刻和24 h两个时间段DECT检查均改变了部分MIX相(模拟SECT)对于出血转化的诊断,其中术后即刻DECT检查改变的比例更大;术后24 h相比术后即刻DECT对于最终诊断出血转化预测的敏感度､阴性预测值和约登指数均更大;术后即刻与术后24 h DECT诊断的单纯对比剂外渗患者均有不小比例会出现迟发性出血,这可能会影响DECT复查时间的决策｡

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)在所有卒中患者中比例高达72. 1% ,多项临床研究证实,早期对AIS 进行血管内介入治疗(endovascular thrombectomy,EVT)能得到更好的临床获益,但是有32. 9% ~ 86. 0%的AIS 患者会出现介入后颅内高密度影(postinterventional cerebral hyperdensities, PCHDs),用常规单能CT (single-energy CT,SECT)难以在术后早期对出血转化与对比剂外渗进行鉴别｡然而,出血转化作为再灌注治疗后的一种严重并发症,如果不能在早期对其进行及时､精准的诊断,可能会影响患者的后续抗栓治疗甚至预后｡

双能量CT(dual-energy CT,DECT)基于三物质分离原理,利用不同物质在不同电压下的X 线衰减变化差异,从而对AIS 患者EVT 术后出血转化与对比剂外渗进行精准鉴别｡但目前尚无指南规范术后DECT 检查时间及次数｡现有的研究多在术后即刻或术后24 h 内进行CT 检查,也有研究表明在术后36 h 检查更佳,在不同的术后时间点,SECT 与DECT 的诊断差异不同,发生迟发性出血的比例亦存在差异｡目前对于EVT 术后不同时间段DECT检查临床价值的研究较少,本研究旨在探讨术后即刻和24 h 两个时间段DECT在AIS患者EVT术后鉴别出血转化及对比剂外渗中的应用价值,同时分析两个时间段经DECT诊断的单纯对比剂外渗后续发生迟发性出血的比例｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性连续纳入2018年1月至2022年5月于浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经内科进行EVT并于术后完成DECT的AIS患者共200例｡本研究方案通过浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院伦理委员会审核批准(伦理审批号:2016006-01),患者或其家属均签署诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)根据2018 年版中国急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断为AIS 患者;(2)接受EVT,包括机械取栓､动脉溶栓､血管成形术;(3)在EVT术后即刻(术后0 ~ 3 h)及术后24 h[术后(24 ±6)h]分别行DECT复查,并于术后2 ~ 7 d进一步完善头部SECT检查｡

排除标准:(1)影像资料不全或者存在伪影影响诊断者;(2)临床资料不全者｡

1. 2 资料收集

收集患者的临床资料,如性别､年龄､与卒中密切相关的既往史(高血压病､糖尿病､心房颤动以及既往卒中或短暂性脑缺血发作史)､服用抗凝药物情况､吸烟以及入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､血压､术前静脉溶栓情况､术中是否使用替罗非班治疗､术中是否使用球囊扩张或者支架置入等｡

1. 3 扫描方法和参数

在EVT术后即刻及术后24 h分别行DECT检查,检查采用64 排双源双能CT(Smatom Definition Flash,Siemens Healthcare,德国)｡扫描范围自下颌骨至颅顶,球管电压分别为80 kV和140 kV,采用自动管电流,视野260 mm,矩阵512 × 512,自动重建层厚0. 75 mm,层间距0. 5 mm,扫描螺距0. 7,球管旋转时间0. 5 s / r｡按照融合系数0. 4 生成混合能量图(mixed energy images,MIX),融合出类似于常规120 kV的SECT图像,经后处理生成虚拟平扫图像(virtual unenhanced non-contrast, VNC)和碘叠加图像(iodine overlay maps,IOM)｡患者于术后2 ~ 7 d进一步完善头部SECT检查明确诊断,常规SECT扫描参数:球管电压120 kV,有效电流340 mA;扫描螺距1. 2,球管旋转时间0. 5 s / r,层厚5 mm｡

1. 4 影像分析方法

由2名具有5年以上神经影像诊断经验的放射科医师对术后即刻与24 h的DECT图像分别用单纯基于MIX 相(模拟SECT)及MIX 相联合VNC 相､IOM相两种方法进行影像评估,分析术后有无PCHDs及其性质｡PCHDs定义为EVT术后脑实质高密度影区域,与对侧正常脑实质区域相比,其面积至少为0. 1 cm2,密度增加至少5 Hu｡PCHDs可被诊断为单纯对比剂外渗或出血转化｡

MIX相(模拟SECT)诊断标准:根据PCHDs的范围､密度等影像学特征对单纯对比剂外渗与出血转化进行主观诊断｡DECT 诊断标准:(1)单纯对比剂外渗:MIX相､IOM相有高密度影,且VNC相无高密度影;(2)出血转化:MIX 相､VNC 相有高密度影,IOM相有或无高密度影｡

术后2 ~ 7 d SECT诊断标准:若术后2 ~ 7 d头部SECT显示高密度影明显吸收或者消失,诊断为单纯对比剂外渗;若高密度影持续存在或者增大,诊断为术后出血转化｡诊断结果不一致时则通过共同协商决定｡

1. 5 观察指标

对不同时间段诊断结果进行分析并对比后续出血转化结果:(1)比较术后即刻与术后24 h两个时间段MIX相(模拟SECT)与DECT对于出血转化的诊断结果差异,并对两名医师在这两个术后时间段模拟SECT与DECT的诊断结果分别进行一致性检验;(2)对术后即刻与术后24 h DECT预测术后2 ~7 d的最终出血转化结果的敏感度､特异度､阳性预测值､阴性预测值与约登指数进行比较;(3)术后即刻与术后24 h DECT诊断的单纯对比剂外渗在术后2 ~7 d发生迟发性出血比例｡迟发性出血定义为随访影像学检查发现的原有出血转化范围的扩大或新的出血转化｡

1. 6 统计学分析

应用SPSS 25. 0 软件对资料进行统计学分析｡采用Shapiro-Wilk法检验计量资料是否符合正态分布,对符合正态分布的计量资料以x- ± s表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U 检验｡计数资料以例数和百分比[例(%)]表示,组间比较采用χ2 检验｡对两名医师不同时间段诊断结果进行Kappa一致性检验,系数在0. 00 ~ 0. 20､0. 21 ~ 0. 40､0. 41 ~ 0. 60､0. 61 ~ 0. 80和0. 81 ~ 0. 99五段内对应的一致性程度分别为一致性很低､一般一致性､中等一致性､高度一致性､几乎完全一致;采用McNemar检验比较敏感度､特异度和约登指数,采用χ2 检验比较阳性预测值和阴性预测值｡所有检验为双尾检验,以P < 0. 05 为差异有统计学意义｡

2 结果

2. 1 患者一般情况

初步纳入接受EVT治疗的AIS患者501 例,根据纳入排除标准,排除首次DECT检查在术后3 h以外130 例､二次复查时间在术后(24 ± 6)h以外163例和临床或影像资料不全8例,最终有200例入组,其中男117 例,女83 例;年龄36 ~ 91 岁,平均(70 ± 12)岁;基线NIHSS 评分4 ~ 36 分,平均(18 ± 7)分;基线收缩压92 ~ 212 mmHg,平均(146 ±24)mmHg,基线舒张压44 ~ 137 mmHg,平均(82 ±15)mmHg;术前静脉溶栓33例(16. 5%);球囊扩张或支架治疗63例(31.5%);术中使用替罗非班56例(28.0%);既往病史:高血压病144 例(72.0%),糖尿病28 例(14. 0%),心房颤动88 例(44. 0%),既往卒中或短暂性脑缺血发作31例(15.5%);服用抗凝药物44例(22. 0%);吸烟50例(25.0%)｡

2. 2 术后即刻与术后24 h MIX相(模拟SECT)与DECT诊断结果及效能比较

经术后即刻MIX相(模拟SECT)与DECT检查诊断的出血转化分别为68､33例,其中模拟SECT诊断的38例出血转化经DECT诊断更正为单纯对比剂外渗;非出血转化分别为132､167例,其中3例模拟SECT诊断的非出血转化(单纯对比剂外渗)经DECT诊断更正为出血转化｡DECT改变了20. 5%(41 / 200)模拟SECT对于出血转化的诊断｡经术后24 h模拟SECT与DECT检查诊断的出血转化分别为89､80 例,其中模拟SECT诊断的14 例出血转化经DECT诊断更正为单纯对比剂外渗;非出血转化分别为111､120例,其中5例模拟SECT诊断的非出血转化(单纯对比剂外渗)经DECT诊断更正为出血转化,DECT改变了9. 5%(19 / 200)模拟SECT对于出血转化的诊断｡不同时间点模拟SECT 与DECT具体检查结果见表1｡

比较两个时间段DECT改变模拟SECT对于出血转化诊断的比例,差异有统计学意义(χ2 = 9.47,P = 0. 002)｡一致性检验结果显示,根据Kappa值,使用DECT可以提高对于有无PCHDs､PCHDs性质及出血转化评估的一致性,见表2｡

2. 3 术后即刻DECT与术后24 h DECT及术后2 ~7 d SECT诊断出血转化比较

根据术后24 h DECT阅片结果,术后即刻DECT判断为单纯对比剂外渗的131例患者中,46 例存在出血转化;判断为无高密度影的36 例患者中,1 例存在出血转化｡

术后2 ~ 7 d头部CT平扫的最终结果显示,共有出血转化97例,术后即刻DECT判断为单纯对比剂外渗的131例患者中,63例(48. 1%)在术后2 ~7 d存在出血转化,余检查结果比较见表3｡

结合上述结果,术后即刻DECT预测术后2 ~ 7 d出血转化的敏感度为34. 0% (33 / 97),特异度为100. 0%(103 / 103),阳性预测值100. 0%(33 / 33),阴性预测值61. 0%(103 / 167),约登指数0. 34｡

2. 4 术后24 h DECT与术后2 ~ 7 d SECT诊断出血转化比较

200例患者中,术后24 h DECT判断为单纯对比剂外渗的40例患者中,16例(40. 0%)在术后2 ~7 d出现出血转化,余检查结果比较见表4｡术后24 h DECT预测术后2 ~7 d出血转化的敏感度为82. 5%(80/ 97),特异度达100. 0%(103/ 103),阳性预测值100 . 0 %(80 / 80),阴性预测值86 . 0 %(103 / 120),约登指数0. 82｡

术后24 h DECT对术后2 ~ 7 d出血转化诊断的敏感度(χ2 = 46. 82,P < 0. 01)､约登指数(χ2 = 46.82,P < 0. 01)､阴性预测值(χ2 = 20. 11,P < 0. 01)均高于术后即刻DECT检查,差异均有统计学意义｡特异度(χ2 = 0,P = 1. 000)､阳性预测值(χ2 = 0,P = 1.000)与术后即刻DECT检查差异无统计学意义｡

典型病例

男,92岁,因“突发意识障碍1 h”于2021年5月10日入诊浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经内科,患者否认高血压病､糖尿病､心房颤动病史,无吸烟史以及既往卒中或者短暂性脑缺血发作史,入院时体格检查:嗜睡,言语不能,双眼向右凝视,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔直径2. 0 mm,对光反射灵敏,左侧Babinski 征(+),NIHSS评分20分,血压142 / 75 mmHg,查头颈部CT血管成像(CTA)+头部CT灌注成像(CTP)提示“右侧颈内动脉闭塞,右侧大脑半球灌注减低”,诊断:AIS｡后行“脑血管造影及右侧大脑中动脉取栓+右侧颈内动脉支架置入”术,术后即刻DECT 检查,MIX 相(1a)见PCHDs,VNC相(1b)未见PCHDs,IOM相(1c)见PCHDs,诊断为非出血转化(单纯对比剂外渗),予以抗血小板聚集及改善脑组织代谢等对症治疗,术后24 h复查DECT检查,MIX相(1d)､VNC相(1e)､IOM相(1f)均见PCHDs,诊断为出血转化,暂停用抗血小板聚集药物,继续对症治疗｡患者症状好转后转康复科治疗,术后3个月后随访,改良Rankin量表评分4分｡

3 讨论

AIS患者EVT 术后因为血-脑屏障损伤常出现PCHDs,当损伤仅局限于内皮细胞层时,PCHDs通常被认为是单纯对比剂外渗,然而,当损伤突破基底部时,PCHDs可能为出血转化｡过去,EVT术后早期应用SECT进行复查通常是唯一选择,随着DECT的应用愈发广泛,目前越来越多的医院开始使用DECT对AIS患者EVT术后PCHDs进行早期诊断｡PCHDs通常出现在术后72 h内,但目前也并无相关指南或者专家共识明确规范AIS 患者在接受EVT 后首次DECT随访的时间｡目前AIS 患者EVT 术后DECT相关研究在术后首次检查时间､检查效能等多个方面存在一定的差异｡本研究旨在探讨在AIS患者EVT术后不同时间段DECT评估出血转化的作用｡

本研究表明,术后即刻DECT与术后24 h DECTPCHDs的发生率由82. 0%(164 / 200)降至60.0%(120/ 200),单纯对比剂外渗发生率从65. 5%(131/ 200)降低至20. 0%(40 / 200),既往多项关于术后即刻DECT的研究中,PCHDs的发生率不低于64. 5%,单纯对比剂外渗的发生率均不低于37.4%;在术后24 h和术后36 h DECT的研究中,PCHDs的发生率在36. 6% ~ 41. 5% ,单纯对比剂外渗的发生率在10. 0% ~ 11. 3%｡本研究中术后24 h较术后即刻DECT检出的PCHDs和对比剂外渗率更低｡术后DECT检查时间越晚,PCHDs发生率越低,对比剂外渗率也越低｡对于术后2 ~ 7 d 出血转化的预测,术后24 h DECT 的敏感度明显高于术后即刻DECT检查,敏感度从34.0%上升至82. 5%,这主要是由于迟发性出血所致｡本研究结果表明,术后即刻经DECT 诊断的单纯对比剂外渗有63 例(48.1%)在术后7 d出现迟发性出血,比例高于既往文献(10. 4% ~ 30. 2%),推测可能与本中心EVT术后再通率高及术中取栓过程中导丝､导管对血管造成损伤有关;术后24 h经DECT诊断的单纯对比剂外渗仍有16 例(40.0%)在术后7 d 出现迟发性出血｡迟发性出血可能会加重患者病情,影响预后,临床需停用EVT后的常规抗凝､抗血小板聚集治疗,因此,及时尽早地发现该并发症对临床调整术后治疗方案和改善患者预后有重要帮助｡本研究结果提示,术后即刻DECT检查,可在早期及时分辨出血转化和对比剂外渗,尽早启动抗栓治疗,同时对后期的出血转化也有一定的预测作用,术后24 h DECT检查可以发现部分新发迟发性出血,并且对最终出血转化的预测效能更高｡因此,术后不同时间段DECT检查在AIS患者EVT术后各有优势,通过规范DECT检查时间可以降低EVT术后不同时间段对比剂外渗的异质性,从而更好地预测最终出血转化｡

本研究为单中心､非对照回顾性研究,可能存在一定的选择偏倚,缺少对卒中的急性卒中Org 10172治疗试验分型､患者术前抗血小板聚集药物及降压药物使用情况及依从性等资料,后续我们需要多中心､前瞻性､临床资料更加完善的研究进一步验证｡

综上所述,AIS患者EVT术后即刻以及术后24 hDECT检查可有效辨明出血与对比剂外渗状况,均改变了部分MIX相(模拟SECT)对于出血转化的诊断,术后即刻检查改变结果的比例更大;与术后即刻DECT检查相比,术后24 h DECT检查对于最终诊断出血转化预测的敏感度､阴性预测值和约登指数更大;术后即刻与术后24 h DECT诊断的单纯对比剂外渗均有不小比例的患者会出现迟发性出血,需要得到临床上的重视;术后即刻和24 h 两个时间段DECT检查均有意义,可提供更精准的影像诊断,为临床后续抗血栓和抗凝治疗提供参考｡