74名学生集体呕心呕吐，诺如病毒再次来袭

据安丘发布消息，11月11日，山东省安丘市弘毅中学74名学生出现恶心、呕吐、腹泻等症状，学校立即组织送医就诊。其中，14人住院观察治疗。截至日前，10名学生住院观察治疗，4名学生出院，其余返校学生现已无症状。

经安丘市疾控中心采样检测，结果为诺如病毒感染。随着气温下降，进入诺如病毒感染等的高发季，为消除传播风险，学校已在疾控机构的指导下对校园公共设施进行清洁消毒，并开展师生健康教育。

诺如病毒是国内外非细菌性急性胃肠炎的主要病原体。 近年来，中国的诺如病毒暴发事件数量总体呈上升趋势，诺如病毒感染相关疫情已成为重要的公共卫生问题之一。诺如病 毒感染引起的腹泻系自限性，其传染方式为人群间的直接接触或与受污染的食物接触。 传播方式简单使得诺如病毒的传播速率很快，易引起暴发流行，严重威胁公众健康，故需引起广泛关注。

病原学

1、基因分型

诺如病毒是一组基因多样的单股正链 RNA 病毒。 根据基因结构特征，已知的诺如病毒 可分为 10 个基因组（GⅠ~GX）；可感染人的基因组为 GⅠ、GⅡ、GⅣ和 GⅨ ，其中 GⅠ和 GⅡ是引起人类急性胃肠炎的主要基因组，分别可以进一步细分为 9 个和 27 个基因型。诺如病毒变异快，每隔 2~3 年就会出现新的变异株，引起暴发流行。

2、不同基因型的传播特点

诺如病毒的传播途径与其基因型相关，如 GⅡ.4 基因型传播途径与人-人传播有关，而非 GⅡ.4 基因型（如 GⅠ.3、GⅠ.6、GⅠ.7、GⅡ.3、GⅡ.6 和 GⅡ.12）通常和食源性传播 有关。

研究显示，所有 GⅡ.4 Sydney 引起的暴发均为人-人传播，GⅡ.2引起 的暴发为人-人和食源性传播，而由多种基因型引起 的暴发通常与水源性传播有关。

流行病学

1、传染源

诺如病毒感染的患者、隐性感染者及病毒携带者均可为传染源。患者的呕吐物及排泄物具有传染性。

2、传播途径

诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和经水传播。

（1）人-人传播：

通过粪-口途径（包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶）或间接接触被排泄物污染的环境而传播。诺如病毒感染者的呕吐物处理不及时、 不规范是造成疫情传播扩散的重要原因之一。

（2）经食物传播：

通过食用被诺如病毒污染的食物进行传播。污染环节可出现在感染诺如病毒的餐饮从业人员在备餐和供餐中污染食物，也可出现食物在生产、运输和分发过程中被含有诺如病毒的人类排泄物或其它物质（如水等）所污染。牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起暴发的常见食品。

（3）经水传播

可因桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源被污染所致。

研究显示：造成诺如病毒水源性传播主要的危险因素是乡镇自来水厂供水、二次蓄水装置、学校自备水井未规范消毒被诺如病毒污染（57%）；其次是桶装水（29%）和学校直饮水受到诺如病毒污染（10%）；另外学生在受诺如病毒污染的游泳池水中游泳，也可导致暴发疫情。

3、易感人群

全人群普遍易感。

儿童（尤其是5岁以下）、老年人、免疫缺陷者及器官移植患者高发。

临床特征

1、潜伏期

通常12-48小时。

2、主要症状和体征

易聚集性发病，起病急，主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻（4-8 次/天），严重者可出现脱水。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多。粪便为稀水便或水样便。部分患者有头痛、轻度发热、畏寒和肌肉酸痛等症状，可伴发呼吸道症状。

实验室检查

1、诺如病毒在急性腹泻患者粪便中含量甚少，排毒时间短（发病4天内较高），病毒颗粒小而形态不典型，直接电镜难寻，可用免疫电镜、放射免疫法、免疫黏附血凝法检测。

急性期与恢复期双份血清特异性抗体滴度4倍增高有助于诊断。

2、血培养

对于感染性腹泻患者，以下情况应做血培养检查：

①疑似脓毒症或肠源性发热；

②有全身感染中毒症状；

③原发或继发免疫功能低下；

④3个月以下婴儿；

⑤有某些高危因素如溶血性贫血、到过肠源性发热疫区旅游或接触过来自疫区、患不明原因发热性疾病的旅游者。

3、其他

如血常规、血生化、血气分析及心电图等。意识改变或惊厥患儿除检测血糖和电解质外，可酌情完成脑脊液、头颅CT或MRI检查。有急腹症表现者，应行腹部B超和/或腹部立位片等检查。

诺如病毒与甲流的鉴别症状

每年冬春季节是甲流、 诺如病毒等传染病的高发季节。甲流属于流行性感冒的一种，但是较流行感冒更为严重，感染后通常表现为发热、高烧、全身肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、寒颤等症状，严重的可继发肺炎、上呼吸道感染等，并且传染性较强。 而感染诺如病毒常见的表现主要是呕吐、腹泻，同时可能还会伴随腹痛等胃肠道不适的症状，偶尔有发热症状，表现也比较轻微。

治疗

诺如病毒胃肠炎属于自限性疾病，目前尚无有效的抗病毒药物。对大多数轻、中度腹泻，应以口服补液为主，辅以益生菌、肠黏膜保护剂等治疗。

1、纠治脱水

治疗不当造成脱水，是腹泻死亡的原因之一。

对轻、中度腹泻患儿，腹泻不久尚未发生脱水时，就要口服补液盐，可少量多饮，防止脱水、酸中毒发生。

如果脱水严重，出现哭时无泪、尿量明显减少、唇干、眼窝凹陷、精神不好、手脚冰凉等表现，可能是有重度脱水或者周围循环障碍，需要静脉补液治疗。

脱水程度评估

口服补液疗法（ORT）

在家口服补液疗法（ORT）是治疗急性胃肠炎的一种费用低廉的方法，并且可降低住院率。

患儿自腹泻开始就应口服足够的液体以预防脱水，可予口服补液盐Ⅲ或米汤加盐溶液【每500ml加细盐1.75g（约为1/2啤酒瓶盖）】。

每次稀便后补充一定量的液体（＜6月：50ml，6月～2岁：100ml，2～10岁：150ml，10岁以上儿童按需随意饮用），直至腹泻停止。

轻至中度脱水：口服补液用量(ml)=体重(kg)×(50～75)，4h内分次服完。4h后再次评估脱水情况。

以下情况提示口服补液可能失败，需调整补液方案，及时就诊：

①频繁、大量腹泻（＞10～20ml/kg·h）

②频繁、严重呕吐

③口服补液服用量不足，脱水未纠正

④严重腹胀

低渗的口服补液盐（渗透压245mmol/L，Na+ 75mmol/L）与标准的口服补液盐（渗透压311mmol/L，Na+ 90mmol/L）比较，疗效相当，但前者安全性更好。

注意ORT禁用于严重脱水初期、麻痹性肠梗阻患儿、频繁和持续呕吐（1小时4次以上）以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鹅口疮（口腔念珠菌病）。

2、合理饮食

如果儿童出现腹泻症状，需尽量避免进食生、冷、辣等刺激性食物，以及硬、干等不容易消化的食物。母乳喂养儿可以继续哺乳，可酌情适当减少或者暂停辅食，配方奶喂养儿可喂养米汤、稀释乳或其他代乳品。若出现严重呕吐症状，可暂禁食4-6小时，并尽快就医。

避免罐装果汁——果汁是高渗性的，会加剧腹泻。

3、抗感染治疗

病毒感染：常为自限性，一般不用抗病毒药物和抗菌药物。

细菌感染：伴明显中毒症状且非脱水者---尤其是重症患者、早产儿、小婴儿和免疫功能低下者，及黏液脓血便患儿应给予抗菌药物（如三代头孢或磷霉素口服），需遵医嘱，不建议自行随意加用抗菌药。

4、粘膜保护剂

蒙脱石散（如思密达）有助于缩短急性水样便患儿的病程，减少腹泻次数和量。用法和用量：餐前口服，每日3次。（＜1岁，1g/次；1～2岁，1～2g/次；2岁以上，2～3g/次）

5、补锌治疗

在锌缺乏高发地区和营养不良患儿中，常规ORT+补锌治疗有助于在减少腹泻发生和疾病发展。推荐上述腹泻患儿连续10天每天补充20mg锌，2岁及以内的婴儿可连续10天每天补充10mg。（元素锌20mg相当于硫酸锌100mg、葡萄糖酸锌140mg）

6、微生态制剂

益生菌有可能缩短腹泻病程及住院时间，可酌情选用。

7、其他止泻药尽量不要用

止泻药能够增加肠张力，抑制肠蠕动，使肠内容物排出延迟，临床用于严重、难控制的腹泻。

比如地芬诺酯规定2岁以下孩子禁用，2岁以上使用也需严格控制剂量；洛哌丁胺5岁以下儿童禁用。