涎腺肿瘤的本与源

1. 涎腺组织的应用解剖学搞清楚了吗？

2. 涎腺正常组织学明白了吗？

3. 涎腺细胞学认识了吗？

4. 涎腺免疫组织化学标记物分布分清了吗？

5. 涎腺组织化学作用有哪些呢？

6. 涎腺肿瘤具有的交叉性、异质性及多形性，你觉得难吗？

7. 涎腺肿瘤诊断思路你如何思考？

我想如果我们能解决这上述这7个问题，我想本文通过学习肿瘤知识，应该可以逐个突破。带着这些问题，我们往下看：

一、解剖学：

1. 涎腺系统由3对大腺体（腮腺，颌下腺和舌下腺）以及500~1000个分布在口腔黏膜下层的小涎腺小叶组成。

2. 大唾液腺——腮腺（纯浆液腺）、下颌下腺（浆液性腺泡为主）、舌下腺（黏液性腺泡为主）

3. 小唾液腺——口腔（腭、舌、唇、颊及口底）；其它（喉，鼻腔等）。

4. 鼻腔、喉和支气管的浆液黏液腺虽然不能产生唾液，但是组织学上和小涎腺相似，并且其肿瘤具有与3大腺体肿瘤相似的模式。

5. 正常情况下，腮腺内大约有20个淋巴结和随意分布的淋巴细胞集聚。

二、组织学：

1. 除了舌下腺的包膜不完整外，大涎腺均被一层薄的纤维性包膜所包被。

2. 腮腺完全是浆液腺，颌下腺是混合性浆液黏液腺，舌下腺则以黏液腺为主；小涎腺是浆液黏液腺或以黏液腺为主，取决于其部位。

3. 腮腺是管泡状外分泌腺，腺泡是位于末端的分泌单位。分泌物通过导管单位到达口腔，导管单位由闰管、集合管、小叶间导管、分泌导管和涎腺导管组成。小叶结构的保留是支持非肿瘤性病变的诊断而不是肿瘤的一个重要的特征。

4. 整个腺体是一种双层结构，由腔面（腺泡和导管细胞）和腔外（肌上皮和基底细胞）两部分细胞组成。

5. 分泌性腺泡和闰管由肌上皮细胞包围；集合管（分泌管或纹状管）和小叶间导管及主导管单位内衬单层或假复层柱状上皮，在涎腺导管中逐渐转变成鳞状上皮，并且由基底细胞支持。

三、细胞学：

• 腺泡与导管：

1. 浆液细胞呈锥体形，核位于基底部，含有大量富于酶原颗粒的嗜碱性胞浆，PAS染色阳性（抗淀粉酶），黏液卡红染色阴性。

2. 黏液细胞呈立方形或柱状，具有淡染的细小空泡状含涎黏蛋白的胞浆，PAS阳性（抗淀粉酶），黏液卡红也呈阳性反应。

3. 闰管的腔面细胞呈立方形，具有嗜酸性或两染性的胞浆，细胞核位于中心。

4. 集合管内衬柱状细胞，胞浆颗粒状（富于线粒体），由于细胞膜基底有突出的皱裙，核下出现垂直的条纹。

• 腺泡上皮与肌上皮：

1. 光镜：肌上皮细胞位于腔面细胞和基底膜之间。肌上皮细胞是伴有胞浆突起的包围腺泡的星形细胞，或为围闰管的梭形细胞（光镜下不易区分肌上皮细胞和基底细胞）。

2. 肌上皮细胞产生细胞外基质，如基底膜物质和黏液样物质，还可促进上皮分化，分泌蛋白酶抑制剂和抑制血管生成抗肿瘤浸润作用。

3. 超微结构：肌上皮细胞存在桥粒、中间丝、胞饮小泡和肌丝，具有上皮和平滑肌双重表型特征。

四、免疫组化：

• 腔面细胞识别：

1. 细胞角蛋白（cytokeratin）、癌胚抗原（CEA）和上皮膜抗原（EMA）。

2. 正常涎腺细胞CD117/c-kit不表达，阴性；在不同类型的涎腺肿瘤中腔缘（腺体）细胞常常表达为阳性。

• 肌上皮识别：

1. p63、CK 14、钙调节蛋白（Calponin）、肌动蛋白（actin）和GFAP显示肌上皮细胞。

• 基底细胞识别：

1. 基底细胞与肌上皮细胞的不同之处在于缺乏肌丝，它们保持多向分化的能力。

2. p63、CK5/6和CK-H识别基底细胞，但肌样标记物阴性。

• 嗜酸细胞性细胞出现：

1. 嗜酸细胞性细胞的特征是由于线粒体的堆积而具有丰富的嗜酸性颗粒状胞浆，在50岁以前不常见，之后数量增加，直到70岁以后几乎普遍存在。

2. 在导管腺泡单位，正常细胞被嗜酸细胞不同程度地取代。嗜酸细胞化生已经参与了嗜酸细胞增生，结节性嗜酸细胞增生症，乃至酸细胞瘤的发生

• 脂肪组织：

1. 正常情况下，脂肪组织是腮腺的一种显著的部分，脂肪组织所占比例随着年龄的增加而增加。

2. 腮腺可能出现成群的皮脂腺，而且是涎腺皮脂腺肿瘤的正常对应成分。

五、组织化学（PAS淀粉酶染色、磷钨酸苏木素染色）：

1. PAS淀粉酶染色证实浆液细胞分化，有助于腺泡细胞癌的诊断。

2. 胞浆内存在黏液，有助于高级别黏液表皮样癌的诊断。低级别到中级别黏液表皮样癌的诊断常常不需要进行黏液染色，因为常规组织学切片常常有明显的黏液。

3. 在以基底细胞或肌上皮细胞为主的肿瘤中，PAS淀粉酶染色可能有助于发现局灶性腔面细胞分化，例如实性型的腺样囊性癌，或富于透明细胞的上皮-肌上皮癌。

4. 磷钨酸苏木素染色能够突现线粒体，有助于透明细胞亚型嗜酸细胞瘤的诊断。

六、以下讨论涎腺肿瘤异质性、多形性及交叉性：

七、诊断思路：

1. 临床特点：年龄，性别，肿瘤部位。

2. 生长方式：肿瘤有、无包膜、大体与切面。

3. 肿瘤来源：小导管（闰管）、中导管或大导管（排泄管）。

4. 细胞排列：是否只有腔面细胞（腺上皮细胞）、是否只有肌上皮细胞；是否同时存在腺上皮及肌上皮/基底细胞共存。

5. 组织结构：梁状、结节状、腺样、粉刺样、导管样、实性、筛状等。

参考资料：

《肿瘤诊断病理学》

《斯滕伯格外科病理学》

《临床病理诊断与鉴别诊断》

《上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔病理李江教授主讲学习体会》

《2017版WHO头颈肿瘤分类》