食管癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，根据组织学类型的不同，食管癌主要包括食管鳞状细胞癌（ESCC）和食管腺癌（EAC）两种亚型，而我国食管癌多为ESCC。针对相对早期的食管癌，临床以根治性手术切除为主，但食管癌患者的早期临床症状不明显且难于发现, 因此大多数患者确诊时已为局部晚期或存在远处转移，预后较差1。
如何优化食管癌尤其是局晚期食管癌的整体治疗策略，一直是临床专家积极探索的问题。近年来，免疫治疗已在多个癌肿中进行了探索，并逐渐从晚期二线治疗、一线治疗中前移至围术期的新辅助治疗和术后辅助治疗阶段。本文特分享一则免疫联合化疗用于局晚期ESCC患者术前新辅助治疗的真实临床病例，供广大同道参考。
病例介绍
一、 基本情况
基本信息：患者男性，52岁。
主诉：因“进行性吞咽困难1个月”于2023.02.04就诊。
现病史：1个月前出现吞咽困难，进行性加重。
个人史：否认烟酒史。
家族史：否认家族中有类似病史，否认家族中有“白化病、血友病”等遗传病史。
体格检查：生命征平稳，营养中等，双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，双肺呼吸运动正常对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。
二、 治疗前辅助检查
l 2023.02.04胸部及上腹部CT增强示：
1.食管胸下段恶性肿瘤累及贲门，病灶可疑达食管外膜，并贲门旁多发淋巴结转移；
2.纵隔及双侧锁骨上窝多发小淋巴结。
2023.02.04胸部及上腹部CT增强
l 2023.02.06胃镜示：食管距门齿30cm可见食管隆起性病变，胃镜不能通过，予活检。
l 2023.02.09病理检查示：（食管）粘膜慢性活动性炎，伴糜烂，小灶细胞核异型性大，可见核分裂，结合免疫组化结果，符合鳞状细胞癌。免疫组化结果：CK-P（＋），D2-40（基底层+），P40（+），Ki67（热点区80%），P53(70%中等-强+)。
l 上消化道造影：食管下段（T9胸椎水平-贲门）见一充盈缺损，呈偏心性斑片状改变，表面可见龛影。
l 全身骨显像：胸腰椎退行性变。
l 头颅MR：双侧额叶少许腔梗。
l 颈部彩超：双侧颈部未见明显肿大淋巴结。
三、 临床诊断
食管胸中上段鳞癌伴纵隔多发淋巴结转移（cT3-4aN1-2M0 III-IVA期)。
四、 治疗经过
l 新辅助治疗：
经过多学科团队（MDT）讨论，决定免疫联合化疗新辅助治疗，具体为：2023-02-09/2023-03-02紫杉醇（白蛋白结合型）400mg D1+奈达铂 140 mg D1+斯鲁利单抗 200mg D1， Q3W×2周期。
治疗期间患者诉吞咽困难症状明显改善，未出现明显不良反应。
新辅助疗效评估：
2023.04.03复查胸部及上腹部CT增强示：
1.食管胸中段MT较前缩小；
2.纵隔及腹膜后多个淋巴结较前缩小。
2023.04.03与2023.02.04胸部及上腹部CT增强对比
l 手术治疗：
患者于2023.04.10全麻下行“胸腹腔镜联合食管部分切除术+胸腹淋巴结清扫”，手术顺利。
术后病理（pCR）:
食管部分切除标本（化疗免疫治疗后）：食管化疗后瘤床纤维化，见淋巴细胞及泡沫细胞、浆细胞浸润，未见癌残留，灶性低级别上皮内瘤变；区域淋巴结未见癌转移（8L组0/1；7+10组0/2,2R组0/1；2L组0/1；15组0/1；17组0/0；胃周0/3）；其中胃周1枚淋巴结见大片坏死；上下切缘未见癌。
术后并发症预防及处理：
术后予以预防抗感染、化痰并雾化、镇痛、早期营养支持等处理以减少肺部并发症。其中，营养支持主要包括肠外营养及肠内营养，前者于术后12-24h经鼻空肠营养管注糖盐水500ml，以促进肠功能恢复；后者于术后第二天酌情开始恢复。
术后复查：
1、2023.04.17胸部CT示：双肺下叶少许炎症，左侧胸腔积液。
2023.04.17胸部CT
2、2023.04.24上消化道造影示：食道上段与胃吻合，无狭窄，造影剂通过顺畅，未见异常瘘口及瘘道形成。
2023.04.24上消化道造影
五、 病例小结
该病例为食管胸中上段鳞癌伴纵隔多发淋巴结转移的局晚期患者，经MDT讨论后予以化疗联合免疫新辅助治疗2个周期，复查疗效PR。其后行胸腹腔镜联合食管部分切除术+胸腹淋巴结清扫，手术顺利，术后病理pCR。随后予以预防抗感染、化痰并雾化、镇痛、早期营养支持等处理以减少肺部并发症。术后复查胸部CT提示双肺下叶有少许炎症，左侧胸腔积液，上消化道造影提示术后食道上段与胃吻合，无狭窄，无异常瘘口及瘘道形成等并发症。
讨论
本例ESCC患者分期属于中晚期，对于这类局晚期ESCC患者，国内外指南均推荐术前行新辅助治疗,。此外，本病例伴有纵隔及双侧锁骨上窝多发小淋巴结，这可能影响患者预后。有研究提示，与没有淋巴结转移或无锁骨上淋巴结转移的患者相比，存在锁骨上淋巴结转移患者的预后更差，5年生存率仅24.1%（图1）。
图1 有无锁骨上淋巴结转移食管癌患者的生存差异
为了进一步提高局晚期ESCC患者生存率，众多临床研究开启了新辅助免疫治疗的探索,。NICE研究显示，新辅助免疫治疗联合化疗的病理完全缓解（pCR）率达到了45.4%，且与患者PD-L1表达无关5；KEEP-G 03研究则提示，新辅助免疫治疗联合方案未导致手术延期事件发生，主要病理缓解（MPR）率为50.0%，pCR率为20.0%，且具有良好的耐受性6。根据ASTRUM-007研究，斯鲁利单抗联合化疗一线治疗在晚期食管癌患者中，可显著延长总生存期和无进展生存期，同时斯鲁利单抗联合化疗的安全性良好，这为本案例的新辅助治疗方案使用斯鲁利单抗提供了一定的参考。本病例患者经过两个周期的新辅助免疫治疗联合化疗后，复查示病灶及多个淋巴结较前缩小，且患者诉吞咽困难症状明显改善，随后行胸腹腔镜联合食管部分切除术+胸腹淋巴结清扫后，实现了pCR，这也提示，斯鲁利单抗在局晚期ESCC围术期的应用具有较大的潜力。
根据日本食管协会（JES)，锁骨上淋巴结转移被归为远处淋巴结M1a，部分患者可通过清扫获得治愈，因此术中行胸腹淋巴结清扫，这一手术策略也可一定程度上改善患者预后3。此外，该案例还应用了围术期全程化管理策略，做好术前准备、术中管控和术后管理，不仅可提高手术成功率，也能降低并发症的发生，从而改善患者生存预后和提高患者生活质量。
专家简介
沈荣强 教授
漳州市医院胸心外科主治医师 医学硕士
中国妇幼协会第二届儿胸外科学组委员
福建省胸外科学分会第二届委员会微创学组委员
漳州市医学会胸心外科分会第二届委员会委员
参考文献：
1. 中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会.食管癌放疗联合免疫治疗专家共识(2023 年版)[J].中华放射医学与防护杂志,2023,43(8):575-587.
2. NCCN Guidelines Version 3.2023：Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers.
3. 中国临床肿瘤学会(CSCO).食管癌诊疗指南2023.
4. Tachimori Y, Ozawa S, Numasaki H, et al. Supraclavicular node metastasis from thoracic esophageal carcinoma: A surgical series from a Japanese multi-institutional nationwide registry of esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(4):1224-1229.
5. Liu J , Li Z , X Fu, et al. 127P A prospective phase II clinical trial exploring neoadjuvant immunotherapy combined with chemotherapy in resectable thoracic esophageal squamous cell cancer (TESCC) with multi-station lymph node metastases (NICE study): Preliminary results. Annals of Oncology, 31.
6. Chen X, Xu X, Wang D, et al. Neoadjuvant sintilimab and chemotherapy in patients with potentially resectable esophageal squamous cell carcinoma (KEEP-G 03): an open-label, single-arm, phase 2 trial. J Immunother Cancer. 2023;11(2):e005830.
7. Song Y, Zhang B, Xin D, et al. First-line serplulimab or placebo plus chemotherapy in PD-L1-positive esophageal squamous cell carcinoma: a randomized, double-blind phase 3 trial. Nat Med. 2023;29(2):473-482.
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