问诊分析：两肺不同叶多发有风险的肺结节，临床如何决策考量？北京教授&叶建明说结节

前言：

我经常说肺结节的诊断与治疗目前很乱，其根源是磨玻璃密度的肺结节是肺癌的，它不同于传统实性肺癌，但临床工作中沿用的是传统肺癌的指南或共识。但医生或结友都此有考虑与顾虑，想挣脱又不敢脱开，从而带来处理上的不一致和偏差。随着近年多发结节的增多，这种混乱与不一致在多原发早期肺癌中更是莫衷一是，各有各的道理。近日有位问诊结友，有多发结节，问题是多有一定风险，又是散在两侧不同叶。我给了其我的判断以及治疗建议，但她在北京某医院得到的意见与我的并不一致，这很正常。她希望我能在公众号里再详细为其解析下，从而作为她们拿主意的参考。我想对于多发结节考虑是多原发癌的，进行自己的分析解读，应该是能给结友们提供参考的，是否听我们，抑或听其他医生，这无的谓，需要结友自己把握。

病史信息：

基本信息： 

女性， 68岁，北京人。

主诉：

发现肺部多发结节3个月。

现病史：

患者2023年3月开始出现背部略有乏力、不适，服用西他沙星两周，症状有所缓解。4月体检发现多发肺结节，共五个，最大位于右下，14毫米。于协和医院胸外科、朝阳医院呼吸科、医科院肿瘤影像科胸外科就诊过，表示这几个结节均是恶性，另有医生表示右下结节良恶性无法分辨，需采用磁导航支气管镜取病理判断。2023-05 PETCT：右肺上叶前段磨玻璃结节，右肺中叶磨玻璃结节，似有轻度代谢活性，考虑早期肺癌可能性大；右肺上叶后段亚实性结节，右肺下叶基底段实性结节，代谢不高，性质待定，建议增强CT；左肺下叶基底段磨玻璃结节，代谢不高，考虑不除外早期肺癌可。为系统诊治特来。

希望获得的帮助：

五个结节的性质，是否紧急，怎么治疗，需要手术吗，手术大概方案是什么？

影像展示与分析：

我们先看2023年4月份相关病灶的影像：

右上后段病灶A：混合磨玻璃结节，边缘有毛刺征，密度不均，轮廓清，考虑是恶性的，微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡为主伴部分贴壁可能性大。

右肺上叶前段病灶B：混合磨玻璃结节，轮廓略糊，胸膜牵拉不厉害，但有血管穿行，中间有实性成分，磨玻璃部分密度虽不高，也有点糊，但总体看上去仍是像恶性的感觉，微浸润性腺癌可能性大。

右肺下叶病灶C：此灶基本上实性，轮廓较清，收缩力不强，表面不光滑，也不平整，考虑浸润性腺癌腺泡为主型。

右中叶病灶D：混合磨玻璃结节，轮廓略糊，瘤肺边界不清，如果单这个病灶，且首次发现，可以先消炎治疗后复查。但因有其他肿瘤的结节在，从一元论来考虑，此灶如果随访仍在不吸收，同样是要考虑恶性的。慢性炎伴肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，但也仍可能是微浸润性腺癌的。

左下叶病灶E：靠肺门部近的，轮廓与边界清楚的混合磨玻璃结节，磨玻璃成分相对来说还是占比较高，实性成分也不密实，大概也是浸润性腺癌，腺泡与贴壁混合型，贴壁占比略高。

再看2023年7月时的复查影像：

病灶A密度似乎略高了点，叶间胸膜牵拉较前稍明显。

病灶B边缘显糊，但没有吸收好转，进展不明显。

病灶C这里看像是混合磨玻璃密度。但基本上是浸润性腺癌的。

病灶D与之前相仿，没有吸收好转，也是肿瘤。

病灶E仍是混合磨玻璃结节，轮廓与边界清，不是很密实。浸润性腺癌考虑。

主要病灶连续层面分析：

右下叶病灶C：

病灶出现，显糊。

轮廓还是有的，也相对较清。

灶内血管穿行以及偏实性成分可见，轮廓较清。

血管异常增粗，灶内新生血管走行；整体轮廓较清。呈混合磨玻璃密度。

病灶内有较粗的且壁毛糙的血管，表面有分叶征；整体轮廓较清。

血管穿行、混合密度、月牙铲征。

部分边缘有毛刺征。

病灶实性占比较多，边缘有毛刺以及少许磨玻璃成分。

磨玻璃成分。

到了边缘部分，桔色箭头指的是血管，真正肿瘤成分是绿色箭头所指这点。

红色箭头贴着血管的这点是肿瘤，较粗的桔色箭头处是血管。

冠状位显示更为清楚的混合磨玻璃偏实性病灶，并有毛刺征、月牙铲征以及少许磨玻璃成分和血管征。是较为典型，而且有较大的风险的浸润性腺癌表现。

左下叶病灶E：

病灶出现，密度较低，轮廓较清。

边缘有毛刺，整体轮廓清。表面不平。

有浅分叶征，表面不平。整体轮廓清。

中间密度略低，轮廓与边界清楚。

有磨玻璃成分。

整体事混合磨玻璃密度结节，轮廓与边界较清。

有毛刺与边缘不平。

毛刺明显。密度不均。

边缘部分的样子。

冠状位显示病灶分叶、混合密度以及微血管进入、轮廓与边界清，也是较为典型的浸润性腺癌表现。

其他检查：

PET结果示右上前段病灶B是早期肺癌；病灶A代谢不高；病灶C代谢不高；病灶D代谢轻度活跃，考虑早期肺癌；病灶E代谢不高，但不除外早期肺癌。

肿瘤指标正常。

我的回复：

我想我们从下面的思路来考虑问题：1、持续存在的磨玻璃结节基本上都是恶性范畴的；2、磨玻璃结节代谢不高、相对惰性，发展慢，所以PET不一定要高代谢；3、肺内多发结节尽量一元论来考虑。比如同一个机体同样的内环境，如果多发病灶有的是较为典型恶性，则另外不太典型的也很可能恶性；而有的肯定是炎性，那么其他模棱两可的也可能是炎性。再来看这几处结节：黄色圈起来的密度较低，轮廓较清，有微小的血管穿行的样子，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；桔色圈起来的密度略高，叶间裂有轻微牵拉，轮廓较清，考虑微浸润性腺癌可能性大；紫红色圈起来的略显散，但整体轮廓也还清，内部有少许点状偏实性成分，也是恶性范畴可能性大，原位癌或微浸润可能性大点；红色圈起来的左下叶结节位置不好，切除基本要肺叶，轮廓与瘤肺边界清，密度整体显高，但没到完全实性，病灶缺乏收缩力，也无显著膨胀感，微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁加腺泡型可能性大，近期不至于已经存在转移；蓝色圈起来的密度感觉比左下的还高、边界没有其他病灶清，但也是随访无好转吸收，加上一元论，所以我认为也要考虑恶性的。位置也挺尴尬，也要基底段切除或多段联合切除才行。总体上：都考虑恶性范畴，但目前风险很大，不得不必要手术了的没有（如果孤立性的，则蓝、红、桔色或紫红的也都可以考虑切了的）。个人想法是先4个月左右复查，待有哪个病灶风险增大了，必得手术了，再考虑。右上和右中的都可争取楔形切除（紫红的需看术中情况）；左下基本倾向肺叶切除，右下的考虑可否消融或SBRT先控制一下，后续再有进展，再做打算。意见供参考！

后续交流：

上述分析的意见是写本文时考虑的，回复意见是当初问诊时给的。总体上现在全面再看一遍后，感觉比之前考虑的要稍微严重点。比如现在看来右下的最有风险，基本上实性了。其他的有一定风险，但还是磨玻璃成分占比较多，病灶不是很致密。

结友在北京找了专家，专家意见如下：

专家意见是：右下叶切除（病灶C）+右中叶楔形（病灶D）+右上叶后段楔形（病灶A）+右上叶前段（病灶B）；左下二期消融。