双核驱动，全面控糖——胰岛素起始治疗之优化选择

2型糖尿病的发生受多种危险因素的影响，其中遗传和肥胖等因素直接或间接导致胰岛β细胞功能的下降，随着病程的延长，口服降糖药物治疗失败的患者比例逐渐增加。因此中华医学会糖尿病分会（CDS）发布的《中国2型糖尿病防治指南》[1]指出，对于OAD治疗3个月后HbA1c≥7%者，可以启始胰岛素治疗，那么起始胰岛素的治疗方案该如何选择呢？

T2DM的血糖演变特点决定胰岛素的起始需兼顾空腹及餐后血糖

在T2DM的发生发展过程中，随着胰岛β细胞功能的衰竭，患者血糖逐渐升高。在T2DM患者中，起始胰岛素治疗需结合患者的血糖特点来选择。研究显示[2]大部分患者的餐后血糖（PPG）首先升高，继而出现空腹血糖（FPG）升高。在中国人群中开展的研究表明，随着糖化血红蛋白（HbA1c）水平的变化，FPG和PPG对整体血糖的贡献率不同[3]。在HbA1c <8.5%的患者中，PPG的贡献更大，而在HbA1c≥ 8.5%的患者中，FPG的贡献更大。因此，同时控制FPG和PPG则有利于总体血糖的达标[4]。T2DM患者血糖演变特点要求我们在为T2DM患者选择胰岛素治疗方案时兼顾FPG和PPG。

中国患者的特点决定胰岛素的起始需兼顾空腹及餐后血糖

一项比较胰岛功能和胰岛素敏感性种族差异的荟萃分析显示，在糖耐量正常、糖耐量异常以及T2DM阶段，与白种人群相比，东亚人群的胰岛β细胞分泌功能更差[5]。这也意味着亚洲人群的血糖控制难度更大，来自于中国人的研究数据也证实了这一点。

2020年糖化血红蛋白监测网数据显示[6]超1/3的中国T2DM患者存在FPG和PPG均升高,并且单纯使用口服降糖药治疗的患者，HbA1c达标率仅为30%左右，更不容乐观的是即使联合多种口服降糖药治疗，中国T2DM患者FPG及PPG的达标率仅为50%左右。上述来自中国人群的数据均证实中国T2DM患者胰岛功能更差，FPG和PPG升高的情况普遍存在，且口服降糖药物治疗的效果不容乐观，适时起始胰岛素治疗，尤其是适合中国患者的胰岛素治疗方案刻不容缓。

双核驱动，助力T2DM患者全面控糖

2020年CDS发布的《中国2型糖尿病防治指南》指出对于OAD治疗3个月血糖不达标者，可以启始胰岛素治疗，并且首次将德谷门冬双胰岛素纳为胰岛素起始治疗的选择之一。德谷门冬双胰岛素是目前唯一上市的双胰岛素类似物，由70%的德谷胰岛素（基础胰岛素）和30%的门冬胰岛素（餐时胰岛素）组成，因此在控制FPG的同时，还可以管理PPG。

图1 2型糖尿病胰岛素治疗路径

BOOST JAPAN研究表明[7]，在既往OAD失效的T2DM患者中，与每日一次甘精胰岛素相比，起始德谷门冬双胰岛素每日一次治疗的患者HbA1c控制更优，HbA1c安全达标率更高，并且在基础胰岛素剂量减少30%的情况下，与甘精胰岛素有相似的FPG控制水平，且晚餐后血糖控制更优。Start Twice Daily研究表明[8]，既往OAD失效的T2DM患者，起始每日两次德谷门冬双胰岛素治疗，与起始预混胰岛素门冬30治疗相比，两组HbA1c降幅相似的情况下，德谷门冬双胰岛素FPG控制更优。在安全性方面，德谷门冬双胰岛素组与门冬30组比较，患者总体确证性低血糖事件发生风险减少54%，夜间确证性低血糖事件发生风险减少75%。

图2 Start Twice Daily研究中HbA1c、FBG及低血糖比较

因此，无论是从T2DM血糖演变过程还是从中国患者的特点来看，在起始胰岛素治疗时均需兼顾患者的空腹及餐后血糖，德谷门冬双胰岛素可有效兼顾空腹及餐后血糖，循证医学证据也证实了这一特点，并且实现了HbA1c达标的同时,低血糖风险更低，是胰岛素起始治疗之优选！