追寻心电波形背后“真凶”

案例分析

40岁女性，产后10天，进行性呼吸困难3天入急诊，当急诊科医生发现心电图异常叫你会诊时...

Q1.请给出心电图诊断？

Q2.有人认为是心肌缺血，也有人认为是产后心肌病，你是否同意？

Q1.心电图诊断

1、略读

心律齐，心率快（约110次/分），窦性心律，QRS窄

2、精读

（1）胸导联QRS低电压

（2）不完全性右束支传导阻滞（V1导联rSR'，QRS时限正常，I导联、V6导联终末部S波未增宽）

（3）S1Q3T3征

3、Q-R-S-T分析

（1）Q：Ⅲ导联Q波，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联q波

（2）R：V1、V2导联起始部有小r波（符合不完全性右束支传导阻滞）

（3）S：Ⅰ、V3-V6广泛S波

（4）T：下壁导联+广泛前壁导联T波对称深倒置（[注]倒置幅度需要与QRS振幅相对比，虽然看起来绝对值并不是很深，这是因为QRS波电压较低）

（5）QRS：胸导联广泛低电压

（6）ST：aVR, V1, V2导联ST段轻度抬高

（7）QTc：略延长

Q2.最有可能的临床诊断

除了考虑到急性心肌缺血（Wellens综合征）外，结合病史(年轻女性产后10天，呼吸困难进行性加重3天）应考虑到以下疾病：

1.产后心肌病

2.Takotsubo心肌病

3.急性肺栓塞

结合患者的病史与心电图，最有可能的是急性肺栓塞。

临床转归

该患者到达急诊科时出现低血压。床旁超声提示左心室受压（室间隔变平，矛盾运动)，右心室明显扩张。因此排除了Takotsubo心肌病和产后心肌病，基本确诊了急性大面积肺栓塞。

该患者立即接受了溶栓治疗（链激酶），患者的呼吸困难和低血压得到了显著的改善。随后的肺CTPA证实了大面积双侧肺栓塞。患者病情迅速好转，口服抗凝治疗后很快就出院了，病情稳定。

肺栓塞的心电图表现

1. 窦性心动过速

2. 右心室“劳损图形”

• 右胸导联（V1-V3）ST-T改变

• 下壁导联（II、III、aVF）ST-T改变

3. 电轴右偏

4. 完全性或不完全性右束支传导阻滞

5. 新发的V1导联高R波

6. 右心房异常（下壁导联、右胸导联P波高尖）

7. S1Q3T3征

8. 胸前导联广泛S波

9. aVR导联ST段抬高

10. 新发的心房颤动/房性心动过速

回顾该患者的心电图，符合1、2、4、5、7、8六条

肺栓塞临床特点

肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难。临床上常见的症状包括：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体肿胀（24%）、单侧肢体疼痛（6%）。

事实上，大多数病人最典型临床症状是突发的、不能用其他原因解释、不同程度的呼吸困难以及难以通过简单吸氧缓解的低氧血症。引起患者低氧血症的原因是肺栓塞后的死腔通气，因此普通的吸氧治疗很难明显改善。

实战训练

（一）病例1

55岁女性，呼吸困难1天，康复治疗时有过晕厥。

既往史：高血压史，近期因脑出血住过院

查体：血压139/97mmHg，心率99次/分，氧饱和度89%，呼吸25次/分，心肺查体无殊

血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2：73 mmHg）

心肌酶：轻度升高（肌钙蛋白I：0.193 ug/L）

心电图：S1Q3T3征，下壁导联T波倒置/低平

肺CTPA：双侧肺动脉主干广泛充盈缺损

经胸超声心动图：严重的右心室收缩功能障碍和右心室扩张

该病人被诊断为大面积肺栓塞。考虑到她最近有颅内出血，存在溶栓的禁忌症。患者开始接受皮下低分子肝素(依诺肝素)抗凝治疗，症状得到明显好转，出院后继续口服抗凝药物（华法林）3个月，并预约门诊随访。

（二）病例2

62岁男性，长途飞行16小时后出现劳力性呼吸困难、胸痛、头晕。

既往史：高血压、高血脂、房颤(CHA2DS2-VAS评分1分)，右下肢深静脉血栓形成。

用药史：阿司匹林

查体：血压108/75 mmHg，心率78 bpm，氧饱和度94%。右小腿肿胀、触痛。

实验室：D-二聚体>4.0 μg/L，肌钙蛋白I 0.118 μg/L

心电图：心房颤动，S1Q3T3，肢体导联低电压，下壁导联、胸前导联T波倒置

肺CTPA：左侧肺动脉主干充盈缺损

病人诊断为肺栓塞，随即转入监护室，予肝素抗凝，出院后口服华法林，定期随访。