Critical Care Medicine：多种电解质溶液对比生理盐水作为负荷液体用于儿童脓毒性休克的液体复苏：一项多中心随机临床试验

翻译 四川省人民医院 黄晓波

审校  四川大学华西医院 廖雪莲

目的：确定初始液体复苏使用平衡晶体溶液 [ 如多种电解质溶液（multiple electrolytes solution，MES）] 或 0.9% 生理盐水是否会对脓毒性休克患儿的肾功能产生不利影响。

设计：多中心、平行、双盲试验。

地点：地2017 年至 2020 年印度四家三级医疗中心的 PICUs。

患者：15 岁以下脓毒性休克患儿。

方法：一旦休克诊断成立，患儿随机接受 MES（PlasmaLyte A）或 0.9% 生理盐水进行初始液体复苏。所有患儿均按照标准方案进行管理和监测，直至出院 / 死亡。主要结局是在液体复苏的前 7 d 内任何时间出现新的和 / 或进展性急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）。次要结局包括高氯血症， 24 h、48 h 和 72 h 内出现的任何不良事件（adverse event，AE）以及全因 ICU 死亡率。 干预措施：在前 7 d 内进行 MES 溶液（n=351）和 0.9% 生理盐水（n = 357）的负荷液体复苏。

测量方法和主要结果：中位年龄为 5 岁（四分位间距，1.3 ~ 9）；302 例（43%）是女孩。 符合新发和/或进展性 AKI 标准的相对风险（relative risk，RR）为 0.62（95%CI，0.49 ~ 0.80； P ＜ 0.001）， MES 组（21%）优于生理盐水组（33%）。与生理盐水组相比，MES 组在 24、48 和 72 h 发生高氯血症的儿童比例较低。两组 ICU 死亡率无差异（MES 组 33% vs 生 理盐水组 34%）。两组在输液相关的 AE（如发热、血栓性静脉炎或液体超载）方面没有差异。

结论 : 在患有脓毒性休克的儿童中，与 0.9% 生理盐水相比，使用 MES（平衡盐晶体）进 行液体复苏可显著降低住院的前 7 d 内新发和 / 或进展性 AKI 的发生率。

专家述评

多种电解质溶液对比生理盐水作为负荷液体用于儿童脓毒性休克的液体复苏：一项多中心随机临床试验

黄晓波　四川省人民医院重症医学中心

这篇文献报道了一项多中心随机临床试验，旨在比较多种电解质溶液（MES）和生理盐水对儿童脓毒性休克患者肾功能的影响。 研究结果显示，使用 MES 进行液体复苏可以显著降低住院前 7 d 内新发和 / 或进展性急性肾损伤（AKI）的发生率，相对风险为 0.62。 此外，MES组在24、48和72 h内发生高氯血症的儿童比例较低。然而，两组在ICU死亡率和输液相关的不良事件方面没有显著差异。

这项研究具有一定的临床意义。它为儿童脓毒性休克的液体复苏提供了新的选择，尤其是对于那些可能对生理盐水产生不良反 应的患者，具有临床指导价值，对基础肾功能受损的脓毒性休克患儿，复苏液体类型的选择提供了新的思路。相比生理盐水来说， 广泛使用平衡型晶体液不仅成本可能大幅度下降，并且会降低 AKI 发生风险，为临床医生提供了更多的治疗选择和个性化治疗方案 的可能性。但正如文章所述，该研究仅比较了两种液体的注射效果，而没有比较维持效果，因此在未来的研究中需要评估这种液体 用于全液体治疗的效果。

总的来说，这项研究为儿童脓毒性休克的液体复苏提供了有益信息，但仍需要更多的研究来验证其结果，并进一步探讨不同液体类型对患者预后的影响以及在病理生理上的作用机制。这将有助于丰富液体复苏的治疗选择，提高患儿的治疗效果和生存率。

专家述评

多种电解质溶液对比生理盐水作为负荷液体用于儿童脓毒性休克的液体复苏：一项多中心随机临床试验

陆国平　复旦大学附属儿科医院重症医学科

脓毒性休克的液体复苏是脓毒症治疗的关键步骤，可以通过增加心输出量改善氧输送。但不同的液体复苏策略（包括剂量、液 体种类等）会影响脓毒性休克预后。近年提出的液体复苏 SOSD 四步（抢救、优化、稳定及恢复阶段）策略，以及关于液体复苏的总量、 速度、性质（晶体、胶体）仍然是值得研究的关键 ^[1]。

积极的液体复苏将改善有效循环容量。但由于脓毒症内皮损伤，血管通透性增加，早期过多的液体在恢复循环容量的同时，也会渗漏至组织间隙，导致组织水肿，氧输送障碍，影响器官功能，即渗漏综合征的发生。因此，在临床实践中，脓毒性休克液体复 苏早期目标导向可能优于无目标导向（临床体征、血流动力学指标、生化灌注指标^[2]。鉴于不同个体对液体复苏反应性不同，更体现了容量反应性评估对于精准化治疗的重要性。受限于目前对于微循环评估及监测缺乏直观连续的手段，液体复苏所增加的心输出量最终是否通过大循环输送至微循环并改善了组织脏器的灌注，何时是“是或否”的截断点临床尚难以判定，这可能是我们从理论 到临床需要解决的重要问题。

除了剂量（和速度）以外，液体种类不同也可能导致脓毒性休克救治的不同结局。采用晶体还是胶体，生理盐水还是平衡盐液 一直存在争议，也缺乏更有力的循证医学证据，主要焦点在于液体复苏的有效性、AKI 的发生、渗漏综合征的发生和预后。儿童对液体复苏的评估、液体复苏的反应、AKI 的发生及预后，与成人有着较大的不同。2017 年《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支 持临床实践指南》建议等渗晶体或 5% 白蛋白行液体复苏以实现正常灌注和血压 [3] 。2020 年《儿童拯救脓毒症运动国际指南：脓毒 性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》提出建议用晶体液代替白蛋白，并选择平衡盐液替代生理盐水进行液体复苏 [4] 。选择晶体 液代替白蛋白，其考虑仅是在复苏预后相同的情况下降低成本。而在病死率相似的情况下，平衡盐液相对于生理盐水可以减少高氯 血症、代谢性酸中毒的发生。虽然平衡盐液相对于生理盐水成本较高，但与白蛋白相比，价格明显低廉，且在大量应用的前提下可 进一步降低成本，可适用于医疗资源相对匮乏地区。但用平衡盐液替代生理盐水进行液体复苏的推荐也是基于有限质量的证据。本 研究为一项多中心随机对照研究，比较了复方电解质液（平衡盐液的一种）与生理盐水对于肾功能的影响，以纳入研究的 7 d 内是否发生新发 AKI 或 AKI 加重作为主要结局，并且将死亡率以及高氯血症、代谢性酸中毒等作为次要结局。经过研究发现，相对于生 理盐水，脓毒性休克患儿用 MES（平衡盐液）液体复苏可以显著降低住院 7 d 内新发 AKI 或 AKI 加重的发生率。该结果与 SMART 试验中的脓毒症成人亚组以及最近的脓毒症成人Meta分析结果一致，接受平衡盐液治疗的患者严重肾脏不良事件的发生率较低[5,6] 。 研究结果给儿童脓毒性休克的液体复苏提供了较为有利的支持。

平衡盐液相对于生理盐水，其成分更接近血浆成分，并且对脓毒症内皮损伤更少。虽然在既往研究和本研究均发现平衡盐液与 生理盐水均未改善脓毒性休克预后，但平衡盐液的肾损害相对更少，因此后续平衡盐液的使用可能更适用于临床。但平衡盐液种类颇多，对于脓毒性休克液体复苏应避免使用含乳酸的平衡盐液，可选择醋酸林格氏液等，减少乳酸堆积。

总体而言，液体复苏是脓毒性休克治疗的基石，选择合适的液体复苏策略将有效改善脓毒症预后，但仍需要更多的临床研究。

参考文献

1.Vincent JL. Fluid management in the critically ill. Kidney Int. 2019 Jul;96(1):52-57. doi: 10.1016/j.kint.2018.11.047. Epub 2019 Mar 4.

2.Lee EP, Wu HP, Chan OW, et al. Hemodynamic monitoring and management of pediatric septic shock. Biomed J. 2022 Feb;45(1):63-73. doi: 10.1016/j.bj.2021.10.004.

3.Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1061-1093. doi: 10.1097/CCM.0000000000002425.

4.Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. doi: 10.1097/PCC.0000000000002198.

5.Hammond DA, Lam SW, Rech MA, et al. Balanced Crystalloids Versus Saline in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Metaanalysis. Ann Pharmacother. 2020 Jan;54(1):5-13. doi: 10.1177/1060028019866420.

6.Brown RM, Wang L, Coston TD, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Sepsis. A Secondary Analysis of the SMART Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Dec 15;200(12):1487-1495. doi: 10.1164/rccm.201903-0557OC.