【爱儿小醉】竖脊肌平面阻滞与静脉注射阿片类药物在儿童心脏手术镇痛中的应用：系统评价与Meta分析

前言：

ESPB用于儿科患者心脏手术的证据有限。大多数文献只包含少数结果相互矛盾的病例报告，而且更广泛的研究仅限于成人或老年人群。鉴于缺乏关于这一特定人群的证据，作者对接受胸骨正中切开心脏手术的儿童患者进行系统回顾和Meta分析，比较ESPB与传统的静脉阿片类药物镇痛情况。

材料与方法：

纳入标准：(1) 随机对照试验 (RCT) 和观察性研究；(2) 将 ESPB 与静脉注射阿片类药物镇痛或安慰剂进行比较；(3) 针对儿科患者（18 岁以下）；(4)行胸骨中线切开心脏手术；(5)以英文出版。排除标准：(1)重叠人群，定义为研究机构和招募期重叠的研究；(2)未报告相关结果的研究；(3)无对照组；(4)会议摘要。在个别研究数据缺失的情况下，联系通讯作者以获得具体的研究结果。

系统检索了MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane Library数据库中从建库至2024年3月31日符合入选标准的研究。搜索策略包括以下词条：“竖脊平面”、“ESP”、“心脏外科”、“心脏外科”、“胸骨切开术”、“儿科”、“婴儿”、“儿童”和“儿童”。手工检索所有纳入研究的参考文献以及既往的系统综述和荟萃分析，以获得合格的研究。由两名不同的作者独立进行检索，并按照预先设定的检索和质量评估标准独立提取数据。有分歧通过协商解决。

主要观察结果包括：(1)术中芬太尼使用情况；(2)重症监护病房（ICU）住院时间（LOS）。次要结局为(3)术后阿片类药物消耗；(4)首次镇痛补救时间。(5)疼痛评分；(6)术后呕吐；(7)术后并发症；(8)拔管时间；(9)医院LOS。只要至少有三项研究有终点结果，就对汇总结果进行Meta分析。否则，就会进行系统评价。

使用第二版Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2）对所有RCT进行偏倚风险评估，并对所有非随机研究的非随机干预研究（ROBINS-I）进行偏倚风险评估。两位研究者独立评估所有研究，分歧通过协商一致解决。偏倚风险被标记为“低风险”、“有些风险”或“高风险”。两位作者各自使用 GRADEpro 软件 (Evidence Prime) 评估纳入研究中每个结果的证据质量。评估过程中采用了 GRADE（建议、评估、开发和评价分级）标准。使用留一法进行敏感性分析。对 10 项或更多研究的每项结果进行发表偏倚评估，因为当样本量较小时，漏斗图的检查价值有限，并且仅在总结至少10项研究后才建议进行 Egger检验。

使用 Mantel-Haenszel检验来计算二元结果的相对风险 (RR) 和连续数据的平均差异 (MD)，以及 95% 置信区间 (CI) 作为效应大小的度量。使用 Cochran Q 检验和I2统计数据评估异质性，I2 值超过40%表示异质性显著。无论 I2 结果的异质性如何,对所有结果采用DerSimonian 和Laird 随机效应模型用以解释不同研究中临床和方法学因素的潜在差异。使用RStudio 版本4.2.3进行统计分析。

结论：

通过系统检索共获得506个结果。根据标题和摘要删除重复项和不符合纳入标准的研究后，对21篇文章进行了彻底评估。最终阅读后，纳入了5篇文章，其中包括4篇随机对照试验和一篇观察性研究，涉及384名患者，其中 178 名（46.4%）被分配接受 ESPB。所有研究均包括经胸骨切开术的几种不同心脏手术，包括室间隔和房间隔缺损封堵术、二尖瓣修复术和肺动脉环缩术。一项研究在手术结束时进行ESPB，而其余研究在手术前进行阻滞。

四项研究报告了静脉注射芬太尼的使用情况，涉及 274 名患者，ESPB 组的静脉芬太尼使用量与对照组相比显著降低（MD−1.90ug*Kg⁻¹; 95%CI：−3.15 to −0.66ug*Kg⁻¹; p = .003; I² = 58%; Figure 1A）。三项研究中176名患者的ICU LOS被纳入，ESPB组的LOS较短，具有统计学意义（MD-3.50 h; 95%CI:−4.32 to −2.69 h; p < .001;I² = 0%; Figure 1B).在住院天数方面，三项研究中的两组患者（共计176名）没有显著差异（MD-0.80 days; 95%CI：−2.74-1.14 days; p= .42; I² = 74%; Figure 1C)。

3项研究共176例患者报告拔管时间，ESPB组与对照组无统计学差异(MD−10.81 min; 95%CI−48.15-26.53 min;p=.57;I² = 69%; Figure 2A)。314例患者首次补救镇痛时间（定义为从拔管至出现FLACC评分≥4或改良客观疼痛评分(MOPS)≥4或MOPS≥3的时间）在2组间差异无统计学意义(MD38.24 min；95%CI−54.21-130.70 min；p=.42；I²= 95%；图2 b)。最后，三个研究（Ali Gado, Karacaer, Kaushal）报告了218例患者的呕吐发生率，组间没有任何统计学差异(RR 0.51; 95%CI 0.23–1.15; p = .10;I² = 0%; Figure 2C)。

作者对五项研究的术后阿片类药物用量全部进行了评估，由于每项研究均在不同的时间间隔报告结果，因此无法对其结果进行汇总分析。值得注意的是，有四项研究记录显示，与对照组相比，术后12小时、24小时和48小时的阿片类药物用量明显减少。一项研究则表明，ESPB组和对照组之间的术后阿片类药物消耗量无统计学显著差异。三项研究报告使用MOPS量表进行疼痛评分。两项研究报告使用FLACC量表进行疼痛评分。一项研究显示，在术后最初24小时内的多个时间点，ESPB组的疼痛评分均显著较低。相反，另外两项研究在最初的12小时内定期进行疼痛评分评估，表明ESPB组在最初的10小时内疼痛评分明显较低，但此后无统计学差异。最后，有两项研究评估了24小时和48小时内不同时间间隔的疼痛评分。然而，在前一项研究中，未观察到组间有统计学显著差异，而在后一项研究中，尽管其方法中有描述，但也未报告关于这一结局的结果。所有研究均报告了并发症，包括但不限于瘙痒、发烧、心动过缓、低血压和过敏反应，ESPB和静脉推注阿片类镇痛组的发生率相当。所有研究均未报告重大并发症，其中四项研究明确报告未发生阻滞相关或局部麻醉相关并发症，包括局部麻醉全身毒性 (LAST)。

3项随机对照试验的总体偏倚风险较低，1项随机对照试验和观察性研究的偏倚风险值得关注（Figure 3A,B）。

使用GRADE工具，术中芬太尼消耗和ICU LOS结果的证据总体确定性为高，医院LOS为中等，而到首次镇痛抢救时间、拔管时间和呕吐发生率的剩余结果的证据总体确定性为极低。没有分析发表偏倚，因为每个结果的研究都少于十项。ICU LOS 主要结果的敏感性分析与主要分析一致，没有发现异常。然而，当排除Ali Gado等人的研究时，术中芬太尼消耗量的统计学差异消失了。

结论：

这项针对接受胸骨正中切口心脏手术的儿科患者的系统评价和Meta分析显示，与标准静脉镇痛相比，ESPB组在术中阿片类药物消耗和PICU LOS方面显著减少。这些结果表明 ESPB可能会缩短患者的安全恢复时间，并可能降低医疗成本，但需要进行可靠的前瞻性研究来评估这一点。

小爱说

这项系统回顾和Meta分析¹了5项研究（384 名患者），比较了双侧 ESPB 与静脉镇痛对接受胸骨正中切口心脏手术的儿科患者的影响。作为对照，最近有一项关于ESPB下行心脏手术的成年患者的Meta分析²包括16项研究和1100多名患者。通过数据分析显示，术中阿片类药物使用减少，ICU 住院时间缩短，但拔管时间或首次补救镇痛时间没有发现差异。此外，一项包含7项研究涉及 379 名患者的关于ESPB对接受非心脏外科手术的儿童术后疼痛疗效的 RCT Meta分析³结果认为与无阻滞相比，儿童镇痛效果更佳的证据质量较低。因此，在确定ESPB 在儿科心脏手术中的疗效时，一个挑战是选择哪种疼痛管理方式进行比较。

该文的作者专注于比较 ESPB与传统阿片类药物镇痛方法的研究。对于有兴趣减少使用阿片类药物进行镇痛的麻醉医师来说，ESPB是一个很好的首选，因为它们相对容易学习、操作时间短，并且副作用可能性极低。但是，对于这类患者群体，还有其他区域性非神经轴阻滞的疼痛治疗方式，包括椎旁阻滞、胸横平面阻滞、肋间神经阻滞和多次注射肋横阻滞 (MICB)。因此，需要更多的研究来确定该人群区域镇痛的最佳方式（如果存在）的有效性、安全性和易于管理性，研究ESPB 的问题因如何定义和利用这些阻滞而变得更加复杂。

作者的研究引发的问题可能比答案更多。除了ESPB似乎可能带来显著的临床益处，但目前缺乏确凿的证据之外，无法得出任何有力的结论，因此我们还需要做更多的工作⁴。

原始文献

1.Lombardi RA, Pereira EM, Amaral S, Medeiros HJS, Alrayashi W. Erector spinae plane block versus intravenous opioid for analgesia in pediatric cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. Paediatr Anaesth. 2024 Oct 15.Epub ahead of print.

2.Nair A, Saxena P, Borkar N, Rangaiah M, Arora N, Mohanty PK. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in cardiac surgeries- a systematic review and meta-analysis. An Card Anaesth. 2023; 26: 247-259.

3.Luo R, Tong X, Yan W, Liu H, Yang L, Zuo Y. Effects of erector spinae plane block on postoperative pain in children undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Anesth. 2021; 31: 1046-1055.

4.Hubbard R, Mossad E. Erector spinae plane blocks for congenital cardiac surgery: Where are we now? Paediatr Anaesth. 2024 Oct 16.Epub ahead of print.