病史
患者，女性，50岁，14年前曾患乳腺癌好，手术化疗后一直身体状况良好。
2018年3月初高血压，做了大生化检查，发现血转氨酶有点轻微升高，当时没有引起重视，故没有治疗，吃了不到一个月降压药后，血压出现偏低，中止降压药服用。经治医生认为是植物神经紊乱，建议转至神经内科，做了测试提示中度焦虑症，从四月开始服用抗抑郁药物。
因为子宫肌瘤七月初做了微创切子宫手术，术后肝功能正常，八月复查大生化发现肝功能大幅升高，赶紧停了抗抑郁药物（已服药五个月），然后去消化内科治疗，至今一直吃牛黄熊去氧胆酸胶囊每天三粒，期间有两个指标很快降到正常，但是谷氨酰转肽酶只是在缓慢下降，上次37U/L，这次又45U/L了，其他相关检查正常。
分析
患者为中年女性，近一年肝功异常，开始是血转氨酶升高，服熊去氧胆酸后血转氨酶下降，但谷氨酰转肽酶一直轻度增高，期间数值有些反复。肝功能异常，原因较多，有肝、胆方面，结合患者情况考虑以下几种可能：
1
药物性肝损伤
服了对肝脏有损害的药物，会导致肝脏损伤，引起谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶升高。药物性肝损伤有急性、慢性之分，急性者在停用损肝药物和护肝治疗后好转较快；慢性肝损好转较慢，尤其是谷氨酰转肽酶下降更是缓慢，在劳累、紧张、感冒等诱因下可以反复。患者在服抗抑郁药物后肝酶明显升高，停药又护肝治疗后肝功能好转，但谷氨酰转肽酶仍时有轻度增高，因此，首先考虑药物性肝损伤，病史超过半年，要考虑慢性药物性肝损伤。
2
脂肪肝
脂肪肝可致肝功能异常，谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶可反复升高。但患者体重指数（体重/身高2）为19.29，腰围在正常范围内，血糖正常，血脂没明显增高，又不饮酒，B超未发现脂肪肝，脂肪衰减也正常，故不支持脂肪肝的诊断，该病可能性较小。但最好做上腹部CT平扫，测肝脏CT值对诊断脂肪肝更可靠。
3
自身免疫肝病
自身免疫肝病包括自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化，好发于中年女性，反复肝功能异常，球蛋白增高，这都支持，但你肝病相关自身抗体检测阴性，抗核抗体全套检查阴性，不支持该病。而且原发性胆汁性肝硬化以谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶共同增高，而患者只表现前者增高，也不符合。建议患者过3个月再查肝病相关自身抗体检测、抗核抗体全套检查，反复多次检查，以彻底排除该疾病，因为有些患者开始阴性，后面可转为阳性的。
4
病毒性肝炎
甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等病毒性肝炎在病情发作时会造成肝脏受损，引起谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶升高。但急性肝炎酶值较高，并有明显上腹胀闷、纳差、恶心等症状，可以排除。慢性肝炎，乙肝、丙肝，患者检查阴性。因此，常见病毒性肝炎可以排除。
5
肝癌、肝硬化
活动时，也会导致谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶升高。患者病史长达一年，B超无异常，肝硬化弹性系数正常，可以排除肝癌、肝硬化。
6
胆总管结石
胆总管结石急性发作时可上腹疼痛、发热、黄疸，但在没有发作时可只表现为单项谷氨酰转肽酶升高，而胆总管微小结石B超，即使磁共振胰胆管成像也不一定能发现，最好做逆行胰胆管造影检查，甚至做胆汁引流分析，才能发现微小胆管结石。但这是有创检查，患者目前的情况并不需要。
总之，患者肝功能反复异常，首先考虑药物性肝损伤，其次是胆总管微小结石，做磁共振胰胆管成像有助诊断，但不一定能发现微小结石。脂肪肝可能不大，最好做上腹部CT平扫检查以进一步明确；过3个月再做肝病相关自身抗体检测、抗核抗体全套检查，以排除自身免疫性肝病。
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