肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，一般认为不足高血压人群的 5%。50 岁以后主要病因是肾动脉粥样硬化， 年轻人主要病因为肾动脉纤维肌性发育不良和大动脉炎。
肾血管性高血压病理生理特点是肾动脉狭窄可导致肾实质缺血， 激活 RAAS，外周血管收缩、水钠潴留，从而升高血压 。那么，临床上如何诊断与治疗呢？本文将核心知识点进行整理，分享给各位同道。
一、诊断要点及鉴别要点
肾血管性高血压诊断：
1、5 岁以前或 50 岁以后发生高血压；
2、病程短而血压水平重度增高，降压药疗效差；
3、原有高血压的中老年人血压短期内迅速恶化，尤以舒张压升高明显；
4、四肢血压不对称或无脉症；
5、腹部 / 颈部血管杂音；
6、ACEI 或 ARB 降压幅度非常大或诱发急性肾功能不全；
7、与左心功能不匹配的发作性肺水肿。
实验室检查中最特异性的是肾素活性明显升高，还可见尿蛋白弱阳性或血肌酐轻度升高、血钾轻度降低。
另外，肾脏B超示双肾大小不一致，肾血管超声及肾动脉 CT/MRA 可提供肾动脉狭窄的解剖学诊断，卡托普利肾图试验可提供肾动脉狭窄的功能学诊断。肾动脉造影 是诊断肾动脉狭窄的“金标准” 。
二、治疗
肾血管性高血压治疗的目的主要是降低血压和保护肾功能，治疗方案包括肾动脉血运重建以及药物治疗。
1、肾动脉血运重建
如患肾出现萎缩趋势或肾功能明显下降，或药物治疗血压难以控制，则有血运重建的指征。肾动脉血 运重建术包括单纯球囊扩张、支架置入术和外科手术。 选用何种方式取决于肾动脉狭窄的病因，如纤维肌性发育不良可单纯球囊扩张，而动脉粥样硬化性病变则首选经 皮肾动脉支架置入术（PTRA），大动脉炎患者在介入治疗前必须判断炎症活动状态。但如患侧肾脏已明显萎缩（长径 <7.0 cm）或肾小球滤过率 <10 ml/min，则失去了血运重建的机会。
2、药物治疗
药物治疗不能阻止肾动脉狭窄的进展，仅起到帮助控制血压的作用。 单侧肾动脉狭窄呈高肾素者 首选 ACEI 或 ARB，必须从小剂量开始，逐渐增加剂量。 服药 1~2 周复查血钾和血肌酐水平，血钾明显升高，或血 肌酐较基线升高 30% 以上需要减量或停药。对于双侧或 单功能肾肾动脉狭窄患者禁用此类药物。
ACEI和ARB 类药物这个种类繁多，其中ACEI常用药有卡托普利、依那普利、赖诺普利及雷米普利等，而ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。
参考资料
陈琦玲.特殊类型高血压临床诊治要点专家建议[J].中国全科医学,2020,23(10):1202-1228.
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