吴彦：大剂量ACEI治疗慢性心衰更优

　第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙（CISC）于2月9日—12日在北京九华山庄召开。北京大学人民医院吴彦教授在会议上介绍了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在慢性心力衰竭患者的治疗中最大耐受量应用的临床实践经验。

　　ACEI是治疗慢性心力衰竭的基石。它通过减少血管紧张素Ⅱ的生成,从而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统的激活发挥作用。患者如果无禁忌证，ACEI是治疗慢性收缩性心力衰竭的必要药物，目前，主要问题是强调使用充分的剂量。

　　ACEI治疗慢性心衰能获得更多益处：如改善患者的症状/体征，提高其生存率，预防和治疗心肌梗死后心衰，预防高危心血管病心衰。使用该药物的长期疗效更好，可改善左室重构，提高射血分数。在改善临床症状方面，已经有一些临床试验证实，与没有用ACEI的患者相比，接受ACEI治疗的患者使用利尿剂的比例、心衰恶化住院的比例、急诊的比例有所减少。有研究发现，这类药物能降低心衰死亡率。另有研究发现，患者接受大剂量ACEI治疗比小剂量ACEI能获得更好的临床疗效，虽然大剂量ACEI不良反应发生率高。

　　因此， 吴教授表示，所有左心室收缩功能不全（LVEF<35-40%）的慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者应长期接受ACEI治疗，除非患者有禁忌证或不能耐受。

　　ACEI绝对禁忌用于血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠。

　　患者有以下几种情况应慎用ACEI，包括：

　　1、双侧肾动脉狭窄；

　　2、血肌酐（Scr）<265umol/L(3mg/dl)；

　　3、高血钾症（血钾>5.5mmol/dl）；

　　4、血压较低，收缩压<90mmHg；

　　5、心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI药物。

　　ACEI应用的基本原则包括：

　　1、从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降压过度；

　　2、一般每隔1-2周剂量倍增一次；

　　3、有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢；

　　有国外资料表明，慢性心衰患者ACEI的耐受性约90%。

　　ACEI的使用监测应注意以下几点：

　　1、监测间隔：治疗前、每一剂量治疗1-2周后、治疗3月、6月；

　　2、使用ACEI治疗者要注意监测其肾功能，使用后肌酐水平升高>30%或>265umol/L(3mg/dl)应当特别小心；

　　3、收缩压降低（<90mmHg）时应特别谨慎，还要注意血钾的监测。

　　ACEI的不良反应包括：

　　1、与AⅡ阻断有关的副作用包括低血压、肾功能恶化、钾潴留。其中低血压常出现于开始治疗的前几天或增加剂量时，患者往往有低血容量、新近明显的或快速利尿或低钠血症。

　　2、与激肽积聚有关的副作用包括咳嗽和血管性水肿，后者出现几率<1%，一旦出现危险性较大，且出现该反应的患者应当终生避免使用ACEI；

　　吴彦教授还针对以上副作用的处理对策做了详细解析（见视频）。

　　总之，ACEI对于各种程度的心衰是主要治疗药物，从小剂量开始达到目标剂量或病人耐受的剂量，可起到更好的临床效果。

　　注：本文根据吴彦教授在第九届中国冠心病介入沙龙会议上报告整理