肩胛上神经卡压的相关解剖、病因、症状及治疗

肩胛上神经是支配肩关节囊的重要神经，肩胛上神经卡压症是肩部疼痛最常见的原因之一。下面具体介绍肩胛上神经卡压症。

一、解剖

肩胛上神经起源于臂丛神经上干，其纤维来自C4~6，是运动和感觉的混合神经。

从上干发出后沿斜方肌和肩胛舌骨肌深面外侧走行，通过肩胛横韧带下方的肩胛切迹进入冈上窝，而与其伴行的肩胛上动静脉则从该韧带的浅层跨过，再进入冈上窝。

该神经在经过肩胛切迹和肩胛上横韧带所组成的骨-纤维孔较为固定。

在肩胛上切迹区域，肩胛上动脉从肩胛上横韧带的浅面跨过。

肩胛上神经发出分支支配位于冈上窝的冈上肌，还有到肩关节和肩锁关节的分支。

然而，肩胛上神经支配冈上肌的分支有时可走行于肩胛上横韧带的浅面。

肩胛上神经继而穿过第二个切迹——冈盂切迹，冈盂切迹的顶部是下肩胛横韧带(也称冈盂韧带)。

然后，神经绕肩胛冈外侧缘进入冈下窝，发出2条终末支支配冈下肌，还有一些细小分支分布于肩关节和肩胛骨。

Sunderland 认为，由于上肢的不断活动，肩胛骨的不断移位，而使切迹处神经反复受到牵拉和摩擦，导致神经损伤、炎性肿胀和卡压，这是肩胛上神经的解剖学基础。

肩胛上切迹在解剖上可分为以下 6 种类型：

①肩胛上界较宽的窝；

②切迹为钝V字形；

③对称的 U 形与侧界平行；

④非常小的V形沟；

⑤与三型相似，但由于韧带骨化使切迹内直径减小；

⑥完全性韧带骨化。

这些变化可能与神经卡压相关。

二、病理病因

肩胛上神经可因肩胛骨骨折或盂肱关节损伤等急性损伤所致。

肩关节脱位也可损伤肩胛上神经。

肩部前屈特别是肩胛骨固定时的前屈，使肩胛上神经活动度下降，易于损伤。

肿瘤、肱盂关节结节样囊肿及肩胛上切迹纤维化等均是肩胛上神经卡压的主要原因。

有报道认为，肩袖损伤时的牵拉也可致肩胛上神经损伤。

各种局部脂肪瘤和结节均可压迫肩胛上神经的主干或肩胛下神经分支引起卡压。

肩胛上神经在通过肩胛上切迹时相对固定，使其易于在重复运动时受损。

肩胛骨远端的运动可致肩胛上神经拉紧，引起“悬吊效应”，使神经在切迹处绞锁，引起神经病变。

Mizuno 等报道，当副神经麻痹后，肩胛骨向下外侧下垂可使肩胛上神经受到肩胛上横韧带的牵拉。肩胛上神经肩关节支可引起肱盂关节疼痛，这是临床最常见的症状。

好发人群

①长期肩部扛、挑重物者

肩部扛、挑重物的人，肩胛骨过度负重，肩胛切迹处长期慢性牵扯，局部渗出、水肿以致增生，容易造成肩胛上神经卡压。

②中老年人

中老年人退行性改变，局部骨质增生，反复的摩擦容易引起病变。

③肩部发育异常者

有先天性背部肌肉、神经发育异常者，其解剖结构较正常人发生改变，容易患肩胛上神经卡压症。

④肩关节外伤史者

直接或间接的肩关节外伤史所致肩胛上神经卡压症。

三、症状

其症状表现为肩部疼痛，肩关节外展、外旋活动无力，后期患者会出现冈下肌萎缩等，其并发症主要为肩关节骨关节炎。

典型症状

起病缓慢，早期患侧肩部酸胀，夜间尤甚，患肩时有沉重感，提携物件无力。

肩部疼痛在肩前屈和外旋时加剧，在锁骨后方、肩胛冈前方凹陷处有压痛，可向肩后或颈部放射，肩关节外展、外旋无力，晚期出现冈上肌和(或)冈下肌萎缩。

当神经卡压发生在冈盂切迹时，则表现为孤立性的冈下肌萎缩，肩关节外展、外旋无力，而常不出现疼痛。

肩关节骨关节炎

肩胛上神经卡压症压迫严重，并且持续时间长，可造成神经纤维发生脱髓鞘变化。

肩关节活动时，处于狭窄通道内神经纤维在机械刺激下发生慢性损伤性炎症，造成水肿-缺血的恶性循环，引起肩关节骨关节炎。

四、查体与易卡压部位

肩胛上神经支配冈上肌、冈下肌和肩关节，以及肩胛骨。

进行冈上肌查体时，嘱患者伸直上肢外展对抗阻力；

进行冈下肌查体时，嘱患者将患侧肘关节屈曲90°，随后检查者将患者的肘关节固定于患者体侧，嘱其向外旋上肢

易卡压部位

①肩胛上孔（黑箭头）

由肩胛切迹和肩胛上横韧带围成，其体表投影（治疗定点）在肩胛冈中外 1/3 交点上1cm处。

②肩胛下孔（黑箭头）

由冈盂切迹和连于肩峰根部及肩胛骨背面的肩胛下横韧带围成，其体表投影（治疗定点）位于肩胛冈中外 1/3 交界处下方 2 cm 处的深面,。

五、诊断要点

肩胛上神经卡压综合征的诊断需通过仔细地询问病史，完整的物理检查及肌电检查来确诊。

以下辅助检查有助于该征的诊断:

①上臂交叉试验

即双臂前屈 90°，在胸前交叉，肩部疼痛加重。

②肩胛骨牵拉试验

令患者将患侧手放置于对侧肩部，并使肘部处于水平位，使患侧肘部向健侧牵拉，可刺激卡压的肩胛上神经，诱发肩部疼痛。

③利多卡因注射试验

对临床表现不典型的病例，可于肩胛上切迹压痛点注射1%的利多卡因。如果症状迅速缓解，可倾向于肩脾上神经卡压综合征的诊断。

④肌电检查 

肩胛上神经运动传导速度明显减慢，冈上、下肌均有纤颤电位，腋神经及三角肌正常。

⑤X线检查

肩骨前后位X线片向骶尾部倾斜 15°~30°投照，以检查肩胛上切迹的形态，有助于诊断。

六、治疗

一般治疗

去除诱因

避免肩扛、挑重物，避免因为肩关节前屈、外旋，诱发加重肩部疼痛。

药物治疗

• 消炎镇痛药

• B族维生素

• 神经阻滞治疗

手术治疗

晚期肩部肌肉萎缩、肌电图检查示有神经损伤现象者，应手术治疗，通常可以做肩胛上神经卡压松解术。

中医治疗

• 中药内治

• 针灸治疗

其他治疗

• 封闭疗法

• 物理治疗

• 小针刀治疗

七、预后

肩胛上神经卡压症早期经过有效、积极、规范的治疗，一般是可以治愈的，能够减轻或消除疼痛的症状，改善肩关节的活动，预防或改善肌肉萎缩，维持正常的生活质量。