Br J Haematol：CAR T治疗不适合自体移植大B细胞淋巴瘤的真实世界研究
2023-04-25 聊聊血液 网络 发表于上海
谨慎选择的不适合 ASCT 的 r/r LBCL 患者使用 CD19 CAR T 具有不错的结局
有合并症和/或高龄的大 B 细胞淋巴瘤 (LBCL) 患者越来越多地接受 CD19 CAR T 治疗，但 CAR T 在不适合移植患者中的临床获益数据仍然有限。因此有学者根据根据是否适合自体干细胞移植 (ASCT)进行分层，分析了英国接受 axicabtagene ciloleucel (axi-cel) 或 Tislecagenleucel (tisa-cel) 治疗的404例连续患者的结局。近日发表于《British Journal of Haematology》。
作者分析了2018年12月至2020年11月期间在10家英国中心接受≥2线治疗失败，并获批接受axicabtagene ciloleucel (axi-cel) 或 Tislecagenleucel (tisa-cel)标准治疗的404例连续r/r LBCL患者。其中81/404例 (20%) 获批用于 CAR T 的患者评估为不适合ASCT：40例仅基于年龄，11例因虚弱，31例因合并症（图1）。
不适合ASCT队列中53/81例 (65.4%) 患者接受了 CAR T 输注。不适合ASCT组从批准CAR T至输注的脱落率显著高于适合ASCT组（34.6% vs. 23.5%；OR=1.72，p=0.044；图1），未继续治疗的主要原因是疾病进展 (PD)。分别有28/53例 (52.8%) 患者接受了tisa-cel和25例 (47.2%) 患者接受了axi-cel，而适合移植患者分别为19.4%和80.6% (p<0.0001)。
不适合ASCT队列的中位年龄为71岁，适合ASCT队列为56岁 (p<0.0001)。在总队列和输注患者中，不适合ASCT患者更有可能出现 ECOG 体能状态降低 (PS；1 vs 0)、HCT-CI升高、GFR降低和 LVEF 降低（表1）。而在分期、LDH水平、大肿块、结外受累、对末次治疗线的反应或桥接治疗方法方面无显著差异（表1）。
疗效
不适合与适合ASCT组的ORR分别为77.4%（41/53；CR为56.6%）和71.3%(176/247； CR为49.0%)（OR=0.73，p=0.37）；6个月时两组分别有39.6%(21/53；CR为37.8%)和42.5%(105/247；38.5%) 的患者持续缓解（OR=1.13，p=0.70，表2）。
输注后中位随访21.8个月，不适合和适合ASCT组输注患者的12个月 PFS 分别为37.7%与36.8%，12个月 OS 分别为56.6%与56.3%（HR=1.02，p=0.92和HR=0.92，p=0.69；图2A，B）。
根据 CAR T 产品的不同，不适合 ASCT患者的 PFS 或 OS 无差异（ [tisa-cel vs axi-cel] HR=1.00，p>0.99和HR=0.81，p=0.59；图2F）。ITT 人群中，不适合移植患者的中位 OS 为8.5个月，适合移植患者的中位 OS 为11.0个月（HR=1.07，p=0.69：图2D）。此外对于因年龄或合并症不适合移植的患者，其PFS 或 OS 也无显著差异（与适合移植患者相比；因年龄不适合的HR=0.96和0.85，因虚弱不适合移植的HR=0.77和0.72，因合并症不适合的HR=1.19和0.81，p=0.86和p=0.72；PFS 见图2C），且根据HCT-CI评估的肾损害或心功能损害患者结局也未较差。此外各年龄组的 PFS 无显著差异（<70岁 vs. 70-74岁，HR=1.02 vs.≥75岁的HR=1.13，p=0.81；图2D）。
毒性
在53例不适合ASCT患者中，1例患者(2%)发生≥3级CRS，6例患者 (11%) 发生≥3级ICANS。对于任何毒性终点，CAR T产品与适合度或年龄之间均无显著相互作用，即无论是否移植，axi-cel均显示出不利的毒性特征。
适合和不适合ASCT患者中每种产品 CAR T 毒性的发生率和管理详情见表3。校正 CAR T 产品后，不适合与适合ASCT患者中或按年龄列出的≥3级毒性发生率、托珠单抗/皮质类固醇使用或 ICU 支持无显著差异，但不适合 ASCT的老年患者发生 ICANS 的风险较高 (OR=2.14，p=0.036)，而≥3级ICANS无差异(OR=1.00，p=0.99)。
不适合与适合ASCT患者的12个月累积 NRM 相似，分别为7.6%和6.9% (HR=0.95，p=0.93)，分别有1/4和15/19例病例死于感染（图1）。HCT-CI≥3与0-2的患者相比 NRM 较高（1年NRM 17.6% vs 6.2%；p=0.055）。
不适合 ASCT 的 r/r LBCL 患者越来越多地考虑将CAR T，但患者选择标准和结局详情仍有限。本研究患者占英国总队列的20%，提供了不适合 ASCT患者的综合 ITT 结局。ITT 结局在老年/共病患者人群中可能特别有意义，有助于做出明智决策以避免替代性的现有辅助治疗手段。虽然不适合ASCT队列的脱落率显著较高，但ITT结局仍然有利，12个月 OS 为38.3%。
总的来说，谨慎选择的不适合 ASCT 的 r/r LBCL 患者使用 CD19 CAR T 具有不错的结局，这为该难治性患者组提供了潜在的治愈性治疗选择。应在治疗路径中早期评估老年和共病患者的 CAR T 适合性，以确保患者可考虑所有治疗选择。
参考文献
A Kuhnl,et al. CAR T in patients with large B-cell lymphoma not fit for autologous transplant.Br J Haematol . 2023 Apr 20. doi: 10.1111/bjh.18810.
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