类风湿关节炎精准治疗的探索：甲氨蝶呤预充针的优势与个体化应用
2024-12-12 风湿新前沿 MedSci原创 发表于上海
类风湿关节炎（RA）是一种具有显著异质性的疾病，患者的病情轻重不一，且对药物治疗的反应差异显著。因此，在遵循标准化治疗方案的同时，必须充分考虑个体化治疗的必要性。这包括综合评估患者的年龄、疾病严重程度
类风湿关节炎（RA）是一种具有显著异质性的疾病，患者的病情轻重不一，且对药物治疗的反应差异显著。因此，在遵循标准化治疗方案的同时，必须充分考虑个体化治疗的必要性。这包括综合评估患者的年龄、疾病严重程度、预后不良因素的存在、药物耐受性以及合并症等因素，以期最大程度地实现每位患者的临床缓解。甲氨蝶呤作为治疗RA的常用药物，在个体化治疗中具有重要的应用策略和优势。为此，梅斯医学特邀南昌大学第一附属医院的吴锐主任分享其在RA个体化治疗中使用甲氨蝶呤预充针的临床经验，以期为临床实践提供参考和指导。
Q：为什么在RA患者中需要对甲氨蝶呤进行个体化治疗？
吴锐主任：甲氨蝶呤（MTX）是类风湿关节炎（RA）治疗中的核心药物，常规用量为每周10mg至15mg。为了提高疗效并降低风险，根据患者个体情况调整剂量十分重要。
首先，遗传背景、年龄及肝肾功能等因素会导致甲氨蝶呤在个体间的代谢差异。不同种族对甲氨蝶呤代谢酶的基因多态性影响药物代谢速度，研究显示亚洲患者对甲氨蝶呤的敏感性较高，毒性反应发生率也较大1。因此，检测相关基因多态性可能帮助预测患者的反应性与毒性风险，但高质量的临床研究仍然不足。
其次，年龄也是影响药物代谢的重要因素。儿童和老年人的代谢功能较弱，肾功能可能下降，使用甲氨蝶呤时需谨慎调整剂量。此外，甲氨蝶呤主要通过肾脏排泄，肾功能受损可能导致药物蓄积，引发不良反应2。
药物间相互作用也是影响剂量的重要因素。例如，非甾体抗炎药和质子泵抑制剂可能通过竞争性抑制增加甲氨蝶呤的血药浓度2。此外，患者的体重和身高也会影响药物分布，肥胖患者可能因药物分布容积较小而增加毒性风险3。
患者的营养状态和叶酸水平也影响甲氨蝶呤的疗效，营养不良或叶酸水平低可能加重副作用2。不同患者对药物的反应差异明显，因此根据病情调整剂量是实现治疗目标的关键。对于出现胃肠不适的患者，可考虑改为皮下注射。
综合考虑患者的遗传背景、生理特征及合并症等因素，有助于提高甲氨蝶呤的疗效并减少副作用。
Q2：甲氨蝶呤预充针在2024年8月新获批RA适应症，作为国内唯一一个获批RA适应症的甲氨蝶呤制剂，在RA个体化治疗中有什么独特优势？如何进行个体化治疗？
吴锐主任：甲氨蝶呤预充针（美泰彤®）是国内唯一获批用于类风湿关节炎（RA）的甲氨蝶呤注射剂，具有以下独特优势：
原研进口，质量保障
该产品由德国medac公司原研，已经在包括欧盟、澳大利亚和中国在内的47个国家和地区上市。
快速起效，生物利用度高
作为皮下注射制剂，甲氨蝶呤预充针的达峰时间仅需30分钟，显著快于口服甲氨蝶呤。皮下注射能够绕过胃肠道，快速提高血药浓度，从而增强药物的生物利用度4。
更好的安全性和耐受性
研究表明，甲氨蝶呤预充针的不良反应发生率低于口服制剂。特别是在与生物制剂联合使用时，抗药抗体的生成率可降低68.4%5，可有效抑制RA骨破坏进展6。
注射方式避免了口服带来的胃肠道不适，提升了患者的用药依从性，同时减少了药物间的相互作用，降低了不良反应的可能性，有助于长期控制疾病7。
在使用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎（RA）时，应遵循以下个体化治疗原则：
1. 基线评估
在开始治疗之前，进行全面的基线评估是必要的。这包括血常规、肝肾功能检查、乙型肝炎病毒检测以及肺部影像学检查。这些检查有助于评估患者的RA活动性、并发症及合并症，从而判断甲氨蝶呤使用的安全性和合适的起始剂量8。
2. 剂量调整
甲氨蝶呤的剂量应根据患者的具体情况进行调整。一般推荐的起始剂量为10mg至15mg每周。如果疗效不理想，可以每周逐步增量，最大剂量可达25mg至30mg每周。然而，对于国内患者，使用超过15mg每周的剂量可能会导致耐受性下降，因此在这种情况下，考虑改为注射剂型可能更为合适8。
3. 特殊人群管理
对于肥胖患者或肝肾功能受损的患者，应小心使用甲氨蝶呤，可能需要减小剂量并监测血药浓度。同时，对于合并有活动性乙型肝炎或丙型肝炎的患者，必须在控制肝炎后才能使用甲氨蝶呤。
4. 定期监测
在治疗过程中，应定期监测患者的病情活动性和安全性。病情活动性监测可通过检测血沉、C反应蛋白等炎症指标以及关节肿痛的数量来进行。安全性监测包括定期进行血常规和肝肾功能检查。
5. 补充叶酸
为减轻甲氨蝶呤对叶酸代谢的影响及其副作用，建议在使用甲氨蝶呤后24小时内补充叶酸8。
Q3：针刺滑膜活检专利技术是一种用于风湿性疾病诊断的微创技术，尤其在RA的诊断和病情监测中发挥了重要作用。众所周知，您在这方面有丰富的经验，可以向我们介绍一下：滑膜活检在RA患者中个体化治疗的优势有哪些吗？甲氨蝶呤是如何与滑膜活检技术相结合诊疗RA的呢？
吴锐主任：滑膜病理在关节疾病诊断中至关重要，传统上需通过手术或关节镜获取滑膜组织，损伤大且费用高。针刺滑膜活检的问世显著改善了这一状况，操作简单，几分钟内即可精准获取滑膜组织，且费用低廉、安全性高。我们在过去两年中成功率超过85%9，高于国际超声引导下针刺滑膜活检的成功率（约81%）10，且基本无不良反应，滑膜组织质量符合国际标准。因此，针刺滑膜活检技术的推广将对关节疾病的诊断产生重大影响。
滑膜活检在类风湿关节炎（RA）中的作用尤为显著。早期RA症状不典型，类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体阴性时，诊断困难11。影像学早期无法提供明确支持时，滑膜活检可帮助明确诊断和鉴别诊断。此外，RA患者因长期使用药物可能存在感染风险，此时滑膜活检有助于避免误诊。国际上也提倡对RA进行常规滑膜活检，结合基因技术和免疫组化染色，观察滑膜内炎症细胞及病理特征，从而指导个体化用药。
滑膜活检在评估治疗效果上同样重要，FDA新药研究中将其作为疗效评估指标。总体而言，针刺滑膜活检技术为RA及其他关节疾病提供了精准的诊断和治疗指导，提高了临床疗效与患者预后。我们已开展针刺滑膜活检培训，并将持续推动这一技术在临床及科研中的应用。
小结
甲氨蝶呤（MTX）作为类风湿关节炎（RA）治疗的核心药物，针对患者的具体情况进行个体化治疗显得尤为重要。甲氨蝶呤预充针是国内唯一获批用于RA的甲氨蝶呤制剂，具有原研进口、质量保障、起效快以及不良反应低等诸多优势，能够为RA患者提供更加安全有效的治疗选择。通过综合考虑患者的个体特征，制定个体化的甲氨蝶呤治疗方案，可以实现疗效的最大化，并降低潜在风险，从而改善RA患者的预后和生活质量。
此外，针刺滑膜活检技术在RA的精准诊断及甲氨蝶呤个体化治疗中也发挥了重要作用。该技术不仅能够提供可靠的滑膜组织样本，还能帮助医生更好地评估疾病状态，从而为制定个体化的治疗方案提供有力支持。通过结合这两种技术的优势，我们有望进一步提升RA患者的治疗效果和生活质量。
专家简介
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