2012 EAU：膀胱癌新进展

　2012年2月24-28日，第27届欧洲泌尿外科学会年会（EAU）在法国巴黎顺利召开。

　　针对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗是本次年会的热门话题，从大会第一天的首次全体会议到专题会场以及与欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）专业委员会的联合会议，参会学者都对此进行了热烈的讨论，同时还安排了4个场次有关MIBC的壁报发言。

　　■言论

　　“我们已经到了重新评价膀胱切除手术的时候。”——Catto

　　非肌层浸润性膀胱癌

　　本次会议针对低分化非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC T1G3）是否应早期进行根治性膀胱切除安排了专题讨论。丹麦学者豪特曼（Hautmann）认为，T1G3是具有高进展风险的病变，与早期进行根治性手术存在30%过度治疗的问题相比，晚期治疗造成的20%的疾病进展更不能接受。他在2009年发表的研究显示，早期根治性手术或晚期治疗后，患者5、10、15年生存率分别为83.9%、78.9%、76.1%或74.8%、64.5%、60.4%。

　　捷克学者坦曼（Thai-mann）则指出，T1G3的治疗存在一种“30%法则”，即疾病不进展、治愈、死亡的比例各占30%。对所有T1G3膀胱癌均进行根治性手术会存在过度治疗，且长期生存率也只有80%。因此，应有选择地进行早期根治性治疗，二次经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）的结果阳性、3~6个月内出现复发是进行根治性手术的指征。

　　如何降低NMIBC在TURBT术后的复发率同样也是会议热点。在日本一项纳入362例NMIBC患者的前瞻性随机对照研究中，采用普通白光膀胱镜只能检出 71.4%的原位癌，而采用六氨基乙酰丙酸蓝光膀胱镜（HAL-BLC）的检出率为95.2%，这使TURBT术后3个月、1年、2年和3年的膀胱癌复发率均显著降低，分别从15.1%、31.1%、44.3%和51.9%减少为6.9%、20.9%、30.4%和35.6%。英国、美国和罗马尼亚的多项研究均显示类似的光动力荧光电切镜可显著降低二次TURBT术后标本的阳性率。

　　预后因子

　　预测膀胱癌进展一直是泌尿外科医生关注的内容。近年来，循环肿瘤细胞（CTC）的检测被用于预测NMIBC的复发和进展。

　　意大利学者加扎尼加（Gazzaniga）和布塞托（Busetto）等的两篇报告均得出相同的结果：CTC阳性患者术后复发和进展的风险增加。而德国学者林克（Rink）等的研究则发现，对于需要进行根治性膀胱切除术的患者而言，CTC不能作为膀胱癌浸润程度及淋巴结转移的独立预后因子，但每7.5 ml血中仅检测出1个CTC是患者术后复发及肿瘤相关死亡的独立预后因子。

　　肌层浸润性膀胱癌

　　根治性膀胱切除联合尿流改道术是目前公认治疗MIBC的金标准，但随着人口老龄化的发展，医生和患者面临着一系列的挑战。越来越多的75岁以上并伴有多种内科疾患的MIBC患者在面对这种步骤复杂、平均手术时间超过4小时、术后住院时间超过5天的手术时，面临着巨大的风险，手术并发症发生率、住院时间及死亡率等均上升。美国监测、流行病学与最终结果（SEER）的数据显示，在接受膀胱全部切除的患者中，8%年龄均在75岁以上。因此，大会主席、英国的卡图（Catto）教授在开场发言中指出：“我们已经到了重新评价膀胱切除手术的时候。”

　　同样，来自英国的詹姆斯（James）教授对近年来有关MIBC放、化疗方面的临床研究进行了回顾。他指出，最大化的经尿道切除膀胱肿瘤联合放化疗可使部分T3N0期MIBC患者获得50%以上的5年生存率。放疗前新辅助化疗、放疗同期化疗及放疗增敏剂[5-氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素C（MMC）]的应用能进一步提高疗效。

　　而来自丹麦的施滕茨尔（Stenzl）教授则指出，保留神经的膀胱全切术及尿流改道技术的改进极大地提高了MIBC患者术后生活质量。新的手术器械和技术的发展使腹腔镜下根治性膀胱切除手术及机器人辅助的该手术在规模较大的医学中心已广泛开展，少数医院甚至已经开展了完全腔镜下的回肠原位新膀胱手术。这些新术式在减少术中出血、加快术后恢复方面比传统的开放式手术均有很大的改善。

　　在随后进行的病例讨论环节中，来自法国、英国、丹麦、塞尔维亚的几位专家针对3例高危、复杂的MIBC病例分别提出了包括新辅助化疗、辅助化疗、放疗、手术在内不同组合的治疗方案。有意思的是，在临床实践中，这3例患者均接受了单纯手术治疗。主持人在最后的点评中不无调侃地说道：“因为我们都还是泌尿外科医生。”

　　在有泌尿外科、肿瘤内科、放疗科和病理科医生参加的联合会议上，来自意大利的肿瘤内科医生察拉（Cara）对有关MIBC患者新辅助化疗和辅助化疗的最新数据进行了荟萃分析，他指出，新辅助化疗可使患者获得5%的生存期优势，而荟萃分析虽然显示辅助化疗可使患者获得5%~15%的生存期优势，但研究样本数较少，证据级别不高。

　　目前的高证据级别推荐意见是支持MIBC患者进行新辅助化疗，但实际情况是，在高水平的教学医院中，只有12%的MIBC患者接受过化疗，而SEER数据库中记录的比例更低。

　　须注意的是，上述荟萃研究中应用的是甲氨蝶呤+长春碱+多柔比星+顺铂（MVAC）、甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂（MAC）等方案，少有GC（吉西他滨+顺铂）方案，这为今后的研究留下很大的空间。

　　膀胱切除术相关讨论

　　与传统手术方式相比，机器人辅助的膀胱切除术具有术中出血少、肠功能恢复早及术后康复快的优点，其是否更有利于高龄膀胱癌患者呢？德国的卡姆拉特（Kamradt）对39例＞70岁和49例＜70岁接受机器人辅助膀胱切除术的患者资料进行分析后发现，虽然高龄患者组肿瘤分期更晚，合并症更多，但两组患者在手术时间、术中出血、术后肠功能恢复及术后并发症方面均无差异。

　　丹麦学者阿内斯特德（Annerstedt）等报告了66例机器人辅助完全体内腹腔镜下膀胱全切尿流改道手术的经验，其术中淋巴清扫的范围达腹主动脉分叉处，肠管的离断及吻合、新膀胱成型和输尿管-新膀胱吻合等步骤完全在体内腔镜下完成。与一般开放状态下完成新膀胱等手术步骤不同，完全腔镜下手术需先进行肠管与尿道断端的吻合，然后再做肠管的离断与新膀胱成型，这样就可以保证术中清楚的各结构间关系，保证手术完全在腔镜下顺利完成。本报告中38例患者选择了回肠膀胱尿流改道术，28例采用回肠原位新膀胱术，共有12例患者中转开放手术，平均手术时间320 min，平均失血300 ml，主要的严重并发症为淋巴囊肿和尿漏。

　　瑞典学者施图德（Studer）、美国学者希纳（Skinner）和埃及学者蒂尔基（Tilki）等在各自的研究中分别证实了在根治性膀胱切除术中进行淋巴结清扫对患者的意义：清扫的范围越大，清除淋巴结的数量越多，患者的无进展生存（PFS）越长。由于即便是术前诊断为N0期的膀胱癌患者，其也有很高的淋巴结转移阳性率。因此，该结论改变了很多泌尿外科医生认为淋巴结清扫只有临床分期意义的旧观点。

　　转移性尿路上皮癌

　　日本学者池田（Ikeda）等报告，吉西他滨联合紫杉醇治疗MVAC方案失败后的转移性尿路上皮癌后，8%的患者获完全缓解（CR），中位PFS期为12.4个月，42%的患者获部分缓解（PR），中位PFS期为6.1个月，67%的患者发生3~4级中性粒细胞减少，但均未发生严重感染和治疗相关死亡事件。

　　德国学者尼奇什（Nieqisch）等报告了紫杉醇（175 mg/m2）联合依维莫司（10 mg）治疗含铂类方案失败后的晚期尿路上皮癌的Ⅱ期临床研究（AUO-AB 35/09）结果，平均治疗3个周期后，36.4%的患者出现严重副反应，38.9%的患者需降低依维莫司剂量，11.1%的患者紫杉醇减量。