【衡道丨干货】一文读懂：乳腺化生性癌如何诊断

临床病史

• 女，59岁

• 发现左乳肿物一周，无疼痛。2年前行“回盲部恶性肿瘤”手术，病理不详。

• B超：左乳2点处见大小约15*10mm低回声结节，形态规则，边界清晰，回声均匀，3级。

大体

灰白灰红结节直径约1.5cm。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

免疫组化

图8：CK5/6

图9：P63

图10：HER2

图11：Ki67

图12：S100

免疫组化标记结果：

瘤细胞 CK5/6(部分+)、P63(-)、Ki-67(60%+)、ER(-)、PR(-)、CerbB-2(2+)、Calponin(-)、AR(-)、S-100(+)、P53(+野生型)、GATA3(少量+)、GCDFP-15(-)。

病理诊断

（左乳）浸润性癌，结合组织学及免疫组化结果符合产生基质化生性癌。

讨论

化生性癌定义：

一组异质性浸润性乳腺癌（IBC），其特征在于肿瘤性上皮向鳞状细胞和/或间质样成分分化，包括但不限于梭形、软骨样和骨细胞等。同义词：产基质的癌，梭形细胞化生性癌

组织学特征

• 组织病理学上截然不同的模式，可以是单相的（只有一种化生成分），也可以是双相的（有两个或两个以上的成分）。这两种成分都可以是化生组织成分，或一个化生成分和一个腺癌成分。

• 根据组织学类型，化生性癌也可以分为上皮性癌（伴有低度恶性腺鳞癌“LGASC”，高度恶性腺鳞癌或纯鳞状细胞癌），单相肉瘤样癌（梭形细胞或基质产生癌），以及双向型上皮性癌和肉瘤样癌。

低级别腺鳞癌（LGASC）：

• 显示分化良好的肿瘤腺体（管状结构）与梭形细胞背景中的肿瘤性鳞状细胞紧密混合；

• 癌成分特征是小的腺结构（具有圆形而不是成角的轮廓）和实性条索状鳞状上皮，上皮细胞可呈鳞状细胞、鳞状角化珠或鳞状囊肿形态；

• 侵袭性肿瘤成分通常在外周显示出细长的浸润性条索，渗透到正常乳腺结构之间；

• 淋巴细胞群通常在外周观察到，有时呈炮弹状；

• 由于此肿瘤预后良好，应与其他高级腺鳞癌区分开。

纤维瘤病样化生性癌

• ＞95%的肿瘤细胞有淡嗜酸性细胞质的梭形细胞构成，具有细长的细胞核，核两端呈锥形，染色质均匀，间质具有不同程度的胶原化；

• 肿瘤细胞显示轻度核不典型性，未见高级别核；

• 梭形细胞排列成波浪状、交错束状或长束状，指状浸润乳腺实质；

• 梭形细胞从纤细到肥胖，常呈现血管周排列形态；可见局灶性鳞化。P63恒定阳性，角蛋白表达；

• 预后好，应于高级别梭形细化生性癌相区别。

梭形细胞癌

• 以多种结构形式排列的非典型梭形细胞，人字形排列或交错排列的长纤维束，车辐状排列的短纤维束，及混合模式。梭形细胞质从细长到饱满；

• 细胞核中-高级别；

• 炎细胞浸润常见；

• 肿瘤细胞可形成具有上皮样形态或鳞状分化的小簇区域，这组肿瘤可能构成梭形鳞状细胞癌谱末端，另一方面还可能包括恶性肌上皮瘤/肌上皮癌，目前无法区分；

• 需鉴别乳腺非典型/恶性样梭形细胞增生。

具有异源性间质分化的化生性癌

• 间质成分（包括软骨样、骨样、横纹肌样、神经胶质分化）与癌区域（腺分化、小管、实性细胞簇和/或鳞状分化灶）的混合组成；

• 间质成分可以从低级别不典型到明显恶性特征；

• “产生基质的癌”应用于具有间质成分的化生性癌的亚型，这类癌中，在不存在梭形细胞的情况下，上皮细胞突然向间质成分转变，部分病例显示局灶梭形细胞存在。必须存在软骨或骨分化，软骨或骨样基质成分；

• 上皮分化的区域易发现，需要大量取材鉴别化生性癌和软组织肉瘤（骨/软骨肉瘤），组化表达高分子量角蛋白。

混合型化生性癌

• 大部分化生性乳腺癌表现出多种化生成分，化生成分和传统腺癌成分混合；

• 化生性成分和癌成分应该以比例形式报告。

免疫表型

• 多不表达ER, PR, HER2；

• 纤维瘤样化生性癌中P63恒定表达；

• 高分子量角蛋白CK5/6 、CK5 、CK14 和CK17表达；

• 肌上皮标记P63, SMA常表达。

鉴别诊断

乳腺韧带型纤维瘤病：

浸润性梭形细胞肿瘤，其特征是纤维母细胞/肌纤维母细胞分化和WNT/β-catenin途径的激活。梭形细胞外观一致，交织排列，浸润临近组织，细胞核小染色浅，具有小核仁，胞质嗜酸，间质胶原丰富。特征性核表达β-catenin，大多数可表达SMA,Calponin。有分子证据APC突变或CTNNB1突变被激活。

小管癌：

大于90%的肿瘤由小管和腺体组成，圆形、卵圆形或有角小管，内衬单层肿瘤上皮，Nottingham分级1级，细胞核级别低，核分裂少ER,PR表达，HER2不表达。需与低级别腺鳞癌鉴别。

乳头的汗管瘤：

真皮、乳头平滑肌和乳晕区局部浸润性肿瘤，由腺体和鳞状细胞组成，罕见核分裂，可见角质囊肿，逗号状、蝌蚪状肿瘤巢，与低级别腺鳞癌鉴别。