张玉顺：RESPECT试验的解读及评价

纳入标准：18～60岁PFO患者在入组270天内发生CS者。排除标准：脑血管、心血管或系统病变
而导致的卒中，例如：颈动脉疾病、房颤、心肌病等；未控制的糖尿病或高血压；血液高凝状态；及其他导致右向左分流的疾病。禁忌证包括：服用阿司匹林或氯吡格雷；封堵器位置的解剖学异常；其他原因如期望寿命有限。
    

主要终点：零致命性脑卒中再发；致命性缺血性脑卒中；早期全因死亡：封堵器组——封堵器植入后 30天内或随机化后45天内，不论是否为最新发生的；药物治疗组——随机化后45天内。

基本状况
   
器械治疗组：随机选择499例，平均年龄成人45.7岁，儿童9.7岁，其中成人男性比例为53.7％；从脑卒中分类到随机化分组之间的间隔天数成人为130天，儿童为70天，房间隔瘤为36.1％,最大基线分流等级为77.9％；脑卒中病变大小＜1.5 cm的较小梗塞为50.6％，＞1.5 cm的较大梗塞为49.4％。药物治疗组：随机选择481例，平均年龄成人46.2岁，儿童10.0岁，其中成人男性比例为55.7％，从脑卒中分类到随机化分组之间的间隔天数成人为130天，儿童为69天，房间隔瘤为35.1％,最大基线分流等级为74.1％；脑卒中病变大小＜1.5 cm的较小梗塞为51.8％，＞1.5
cm的较大梗塞为48.2％。最终手术技术上成功率为99.1％，手术成功率96.1％，有效闭合率为93.5％。术后6个月，休息和咽鼓管充气检查时的 最大残余分流量0级：72.7％，1级：20.8％，2～3级：6.5％。全部证据都显示：脑卒中风险降低46.6％～72.7％。需治疗人数（NNT）显示：1年封堵器组的事件发生率为1.33％，2年封堵器组的事件发生率为1.60％，5年封堵器组的事件发生率为2.21％；1年药物治疗组的事件发生 率为1.73％，2年药物治疗组的事件发生率为3.02％，5年药物治疗组的事件发生率为6.40％。
   
使用ITT群体原始计数进行的主要终点分析被视为无效，这是因为药物治疗组的受试者退出率较高，从而使得两种治疗方案的暴露量不相等。研究方案规定，如果出现两组受试者退出率不相等的情况，那么将对每个治疗组使用以到达终点事件的时间为自变量的生存函数，以对暴露量进行分层比较。然后在双侧0.05水平下使用log rank运行生存分析方法，并使用Cox成比例风险模型进行计算。
    
封堵器组的9例患者中有3例在出现脑卒中终点时未植入器械，剩下6例中，有2例出现了其它的一些疾病，另外2例有小的梗塞。药物治疗组出现的复发性缺血中风不仅比封堵器组更频繁而且风险更大。

亚组分析

临床相关：房间隔瘤和分流量大小相关联。远期效果：对年轻中风患者而言尤为重要，封堵器植入后2～5年所取得收益尤为明显。局限性：受试者退出率存在差异，统计学方法有待商槯；血液高凝状态；其它导致右向左分流的疾病：必须将全部证据综合考虑。

结 论    
RESPECT试验用时8年多才得以完成，与任何其他研究相比得出了更长期的转归结果。Amplatzer
PFO封堵更有助于降低脑卒中风险。在ITT群体中得出的主要分析结果虽不具有统计显著性，但却表现出优越性，而次要分析则表明PFO封堵术具有一定的优势。在所有分析中均观察到脑卒中风险降低，其降低率介于46.6％～72.7％之间。器械相关或手术相关并发症的风险极低，且安全性好。国内主要应用的为 Amplatzer或国产类似的PFO封堵，可见RESPECT试验对我国应用国产封堵器开展反常栓塞－不明原因脑卒中防治与研究具有重要的意义。