《卒中相关性肺炎的诊断共识》推荐意见

作者： 首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房 范琳琳(译者) 宿英英(译者)

感染是卒中常见并发症，严重影响患者预后。卒中并发的下呼吸道感染（LRTI）往往被冠以各种不同术语，如胸腔感染、卒中相关性肺炎（SAP）、吸入性肺炎或卒中后肺炎等。目前缺乏国际公认的术语或诊断"金标准"来界定卒中急性期所并发的LRTI。

由16名来自SAP、肺炎、呼吸病学、生物标记物、卒中单元管理、系统评价、生物医学统计以及临床指南等领域的专家组成了卒中并发肺炎共识（PISCES）研究组，发布了《卒中相关性肺炎的诊断共识》（以下简称“共识”），旨为临床实践与科研工作制定规范化的术语及实用的诊断标准提供指导，共识推荐意见如下。

1 共识范围

建立适用于临床医疗和研究工作的可操作性诊断标准和专业术语(不包括机械通气患者)的必要性已在初步共识时达成一致意见。因为目前在卒中单元患者中的研究证据不足，所以共识小组成员同意推荐意见中不包含肺炎治疗的内容(包括抗菌治疗的开始时间或药物选择)。

2 推荐意见

表1对共识过程形成的主要推荐意见进行了总结。



2.1　卒中并发LRTI：定义和时机？

卒中后LRTI的术语主要指肺炎的概念，通常伴随胸部X片改变。卒中后下呼吸道综合征同样被考虑在内，其可能符合或不符合肺炎的影像学标准，甚至可能是非感染性的(例如吸入性肺炎)。然而，考虑到急性卒中治疗中肺炎概念的普遍应用和广为人知，并且其他替代性术语都缺乏公认的定义，例如卒中相关性肺部感染、卒中相关性LRTI、卒中相关性急性呼吸综合征，共识小组同意采用"肺炎"这一术语。

肺炎最常发生于卒中发病后第1周内，很可能反映了此时期为吞咽困难、卧床不动、意识障碍和免疫功能抑制的高发期和高危期。卒中患者肺炎诊断的难点主要是急性期的诊断。因此，有发病时间限定的SAP定义得到专家认同，并将其限定在卒中发病后7 d内。这个时间限定并非像CAP和HAP那样是基于病理学或微生物学检查，因为证据不足，也并不提示具体的抗菌药物需求。

推荐意见

推荐SAP作为卒中发病后1周内并发的LRTI的首选诊断术语。对于卒中发病7 d以后的住院患者，HAP是推荐的诊断术语。

2.2　胸部X片在SAP诊断中的作用：很可能的或确诊的SAP

胸部X片在CAP和HAP早期通常都是正常的。在怀疑为SAP的患者中，只有36%的患者在初次胸部X片检查中存在典型改变。这对是否将典型胸部X片改变作为诊断SAP的必要标准提出了疑问。临床怀疑肺炎但初次胸部X片检查无相关表现可能代表以下情况：

(1)不同的临床或病理学LRTI综合征；

(2)胸部X片拍摄不当；

(3)胸部X片检查时尚未出现典型表现；

(4)早期抗菌药物的使用阻止了影像学改变的出现。专家组达成共识，典型的胸部X片肺炎改变不是SAP诊断的必要条件，但当没有使用其他影像学检查(例如胸部超声或CT)时，胸部X片可作为区分很可能的SAP与确诊的SAP的标准。

推荐意见

推荐将SAP分为很可能的SAP和确诊的SAP，其区别在于有无典型的胸部X片表现。

2.3　用于SAP诊断的血液生物学标记物

已发表的5项急性缺血性卒中研究[1 106例患者，平均年龄(71.0±1.4)岁，平均NIHSS评分(9.4±3.9)分]报道了血液生物学标记物与肺炎的相关性或对肺炎有预测价值(曲线下面积)，包括炎性和(或)应激生物学标记物[白细胞计数(WBC)(80%)、C反应蛋白(CRP)(60%)、降钙素原(PCT)(60%)、白细胞介素(interleukin, IL)-6、血糖、和肽素、mHLA-DRⅡ表达产物、去甲肾上腺素和肾上腺素]，标本多在卒中发病后24 h内采集，多数(60%)研究在卒中发病5 d内至少采集2次标本。尚无研究评估在临床怀疑肺炎时采集生物标记物的诊断价值及其临床决策作用(如启动抗菌药物)。部分研究显示某些炎性标记物(例如CRP、IL-6、PCT)与肺炎独立相关，但另一些研究则不然。一项研究显示，联合采用多种生物学标记物可提高对进展性肺炎的预测价值，例如WBC、CRP与和肽素联合应用的曲线下面积为0.92，WBC、CRP与PCT联合应用的曲线下面积为0.90。此外，另有5项有关生物学标记物与肺炎诊断或预测的研究正在进行或刚刚完成但尚未发表，包括脓毒症预测因素研究(PRED-SEP)、急性缺血性卒中早期肺部感染预测因素研究(PRECAST)、卒中相关性肺炎预测研究(PREDICT)、卒中转归不良与院内感染相关性试验(STRAWINSKI)以及缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者和肽素与风险分层研究(CoRisk)。

推荐意见

WBC或CRP在SAP诊断中作用的证据有限。目前尚无足够证据支持使用其他血液生物学标记物来诊断SAP。

2.4　SAP应采用哪种诊断标准？

目前，尚无经过验证的SAP临床诊断标准。在共识提出推荐意见时考虑了几种选择：

(1)提出新的共识诊断标准；

(2)应用现有的肺炎诊断标准[例如美国疾病控制预防中心(CDC)标准或Mann标准]；

(3)修改现有的诊断标准。任何症状、体征或生物学标记物用于确定SAP的同期效度尚不清楚，因此提出SAP新诊断标准的证据不足。

推荐意见

尚缺乏足够的证据支持提出很可能的或确诊的SAP的新诊断标准。

在共识形成过程中提出了CDC和Mann诊断标准。这2项标准有相同之处，但也有重要的不同：

(1)Mann标准中各项的权重相同(至少满足其中任意3项即可)，而CDC标准则对症状、体征或评估进行了分层排列；

(2)在CDC标准中胸部X片改变是必要条件，而在Mann标准中则不然；

(3)在CDC标准中有WBC标准和精神状态改变的项目，而在Mann标准中则不然；

(4)在Mann标准中有病原学诊断要求，而在CDC标准中则不然。在考虑选择CDC或Mann标准作为可操作性SAP诊断标准时，专家组达成共识，推荐采用改良CDC标准来诊断确诊的SAP和很可能的SAP(表2)。这一改良标准采用是否具备明确的胸部X片改变来区分很可能的和确诊的SAP，并且删除了机械通气需求增加的内容。

推荐意见

推荐采用改良CDC标准进行SAP诊断：

(1)很可能的SAP：符合所有CDC诊断标准，但初次和复查(或未进行)胸部X片无典型表现，并排除了其他诊断；

(2)确诊的SAP：符合所有CDC诊断标准，包括至少1次胸部X片存在典型表现。

3　讨论

专家组的SAP术语和诊断标准共识推荐以临床和科研工作为出发点。在缺乏经过验证的SAP诊断标准的情况下，专家组对最初专为HAP诊断而制定的CDC诊断标准进行了改良。当将此标准应用于SAP时，还有一些问题需要进一步讨论和说明。

第一，CDC诊断标准推荐，对于既往存在心肺疾病的患者，需在首次检查后第2天和第7天复查胸部X片。但专家组发现，在许多医疗中心的日常工作中并不对患者进行系列胸部X片检查，尤其是仅用于识别肺炎的阳性确诊病变时。同样，对胸部X片改变的判读可能存在读片者和设备可靠性问题，因此推荐由放射科医生出具报告。

第二，目前尚缺乏足够的证据对发热和WBC用于SAP诊断的阈值做出推荐。不同患者之间急性期反应的个体差异会影响上述指标，卒中严重程度和评价时机也会造成影响。另外，卒中急性期退热药(阿司匹林和扑热息痛)的广泛使用也可能会掩盖发热。然而，临床医生仍应重视WBC增多、发热和CRP在SAP诊断中的价值，因此，在缺乏SAP特异性证据的前提下，CDC标准中的WBC和发热阈值是可以接受的。

第三，意识模糊、谵妄或神经功能恶化在诊断SAP中的作用尚不确定。如果客观地评价并排除其他病因，CDC规定的精神状态改变标准也是可以接受的。

第四，单独或联合使用呼吸指标用于SAP诊断的准确性或效能尚不清楚。在缺乏专门针对卒中患者的研究数据时，CDC规定的呼吸频率和气体交换阈值被认为是可以采纳的(氧合指数在非机械通气患者中仍适用)。

第五，与Mann标准相比，CDC标准无痰培养或血培养标准。然而，在非机械通气卒中患者中，痰培养(31.4%～83.3%)和血培养(94.1%)阴性的情况很常见。

CAP(院外感染的肺炎)和HAP(入院48 h后发生的肺炎)的定义基于不同的病原微生物资料。另外，针对先前住院、长期住在专门护理机构、接受静脉抗菌药物/化疗/伤口护理或血液透析治疗的患者，已提出了医疗护理相关性肺炎(HCAP)的概念。专家组选择SAP作为术语并将其限定在卒中发病后7 d内有些武断，并未蕴涵明确的病理生理学或微生物学病理机制。患者由社区或护理机构转入卒中单元后口咽部定植菌的变化以及非机械通气卒中患者的致病菌谱并不十分清楚。LRTI通常先于卒中发生，特别是卒中发病之前3 d内，因此感染症状可能在卒中发生之时或之后出现。非机械通气卒中患者发病7 d内痰液或气管吸出物的培养结果通常提示HAP常见的病原微生物，例如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，但也可能为CAP常见的病原微生物，例如肺炎链球菌和嗜血杆菌，尤其是在发病48 h内。

专家组提出的诊断标准在临床和研究中的有效性尚需经过严格验证。在评估该诊断标准的同期效度时存在的一个问题是金标准的选择，这一问题在其他类型的肺炎，甚至呼吸机相关性肺炎中也同样存在，尽管其微生物标本更易获得。在非机械通气卒中患者中，获取可靠的微生物学标本(例如支气管肺泡灌洗)是不切实际的。正如CDC标准中推荐的那样，通过复查胸部X片明确浸润性改变可能是有价值的。其他影像学技术，例如胸部CT和肺部超声，能在各种情况下提高肺炎的诊断率，但迄今在SAP中尚未得到足够的关注。一项在疑似SAP患者中比较胸部X片和肺部超声的研究显示，当胸部X片为阴性时，肺部超声可提高SAP影像学诊断的阳性率。对于胸部X片与肺部超声结果不一致的患者，胸部CT证实了肺部超声的结果。

以上内容节选自(有删减)>>范琳琳 宿英英，卒中相关性肺炎的诊断：卒中肺炎共识小组的推荐意见，国际脑血管病杂志, 2016,24(02): 97-102.